-------------- Traitement médical -----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------- Traitement laser SLT ---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------- Diagnostic ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Le diagnostic de glaucome est un diagnostic de dépistage (mesure de la pression oculaire systématique).
C'est un diagnostic sérieux car la maladie, non dépistée et/ou non traitée aboutit à la cécité. Par ailleurs, le traitement et/ou la surveillance est à poursuivre à vie.
Le diagnostic est posé devant une tension élevée, et confirmé par l'examen du champ visuel qui montre des déficits (a), ainsi que l'OCT (échographie spéciale) qui montre le degré d'atrophie.
Certains cas sont de diagnostic difficile : "glaucome sans tension" (tension mesurée fausse car la cornée est fine, facteurs vasculaires qui rendent le nerf optique fragile,...). A l'inverse, "hypertonie oculaire sans glaucome".
-------------- Mécanismes --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Le glaucome est une atrophie progressive du nerf optique.
En cas d'obstacle à la filtration, la pression augmente et cette hypertonie provoque l'écrasement du nerf optique, au fond de l'œil. La tête du nerf optique se creuse et s'atrophie (a).
La vision commence à baisser, mais en débutant par la périphérie du champ visuel.
Ainsi, le patient ne se rend compte de rien pendant plusieurs années, d'autant que l'affection n'est pas douloureuse.
-------------- Surveillance --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------- Glaucome aigu --------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------- Traitement chirurgical -------------------------------------------------------------------------------------------
-------------- Une histoire d'eau --------------------------------------------------------------------------------------------------
La cornée, comme le cristallin, sont dépourvus de vaisseaux.
Il sont alimentés par un liquide transparent, l'humeur aqueuse.
Sécrétée en arrière de l'iris (corps ciliaire), elle passe dans l'espace entre la cornée et le cristallin, puis ressort par le trabéculum, sorte de filtre localisé dans l'angle formé par la cornée et la racine de l'iris. (Voir le circuit fléché )
L'équilibre entre la sécrétion et la filtration de l'humeur aqueuse détermine une pression moyenne (12 à 18 mmHg).
(a)
(a)
Le diagnostic établi, le traitement s'impose.
En commençant, le plus souvent, par la prise de collyre.
Il est essentiel que le traitement soit efficace, bien toléré et pris avec régularité.
Dans la majorité des cas, l'équilibre tensionnel est obtenu avec un ou plusieurs collyres.
Même si la pression intra-oculaire élevée n'est pas seule en cause dans le développement du glaucome, c'est le seul élément sur lequel on peut agir.
En cas d'échec du traitement médical, pour cause :
-
-d'efficacité insuffisante,
-
-de mauvaise tolérance,
-
-de mauvaise observance, le laser SLT peut être proposé.
Le traitement consiste à appliquer des spots de laser (faisceau de lumière monochromatique) sur le trabéculum.
Celui-ci va "nettoyer" ce filtre, et permettre dans la plupart des cas de rétablir une bonne évacuation de l'humeur aqueuse, et ainsi de faire baisser la tension.
Le laser se fait en une séance par œil, au cabinet, en 10 minutes, avec un collyre anesthésiant.
En cas d'échec du traitement médical ou du traitement par laser SLT, une chirurgie est proposée.
Là encore, il s'agit de faciliter la filtration au niveau du trabeculum.
Après découpe d'un volet protecteur dans l'épaisseur de la coque de l'œil (la sclère) on "pèle" le trabéculum, par voie externe, jusqu'à ce que l'humeur aqueuse "transpire" à travers la fine épaisseur laissée (a).
Le filtre trabéculaire étant désépaissi, la pression intra-oculaire baisse.
L'intervention se fait sous anesthésie locale (par gouttes), en ambulatoire.
(a)
La surveillance d'un patient glaucomateux est essentielle. Le but, quand le diagnostic est posé, est que le champ visuel ne se dégrade pas davantage. En effet, les altérations qui apparaissent avec le temps sont irréversibles :
"tout ce qui est perdu, en cas de glaucome, l'est définitivement".
-
(a): évolution catastrophique du champ visuel : seule une petite vision centrale est conservée...
Le suivi correct demande la collaboration du patient, et se base sur la mesure de la tension oculaire, le relevé du champ visuel et/ou l'analyse OCT des fibres du nerf optique.
(a)
Le glaucome aigu, "à angle fermé" est rare.
Il ne passe pas inaperçu : douleur intense en quelques heures, rougeur, baisse d'acuité visuelle importante. La cornée perd sa transparence (glauque). La tension peut monter à 70 mmHg...
Il est lié à un blocage mécanique du trabéculum par la racine de l'iris.
Une malformation de l'angle iris-cornée, qui est anormalement fermé est responsable (a).
Le traitement, urgent, consiste à créer un petit trou dans la base de l'iris (b) , pour rétablir la libre circulation de l'humeur aqueuse par quelques impacts de laser Yag (c) au cabinet.
(a)
(b)
(c)
OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT
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