GLAUCOME
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    Il existe 2 alternatives :


- le laser SLT, qui remplace la laser traditionnel à l’argon, permet de réaliser une trabéculoplastie. Le traitement, au cabinet, dure 10 minutes. Il permet de libérer le trabéculum, filtre naturel, situé à la racine de l’iris, dont l’encombrement provoque la montée de la tension.





Voir le chapitre “traitement laser”







- la chirurgie, qui crée une filtration artificielle. C’est la SCLERECTOMIE EXTERNE qui est réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. Elle consiste à «peler» la sclère qui recouvre le trabéculum, jusqu’à ce que celui-ci se retrouve poreux vers l’extérieur (a). Il n’y a plus de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse qui passe directement dans l’espace sous-conjonctival.

  Nous ne réalisons plus de Trabéculectomie , technique plus ancienne, depuis 15 ans, sauf cas très particulier.


   




            Voir le chapitre “traitement chirurgical”

   Le traitement médical du glaucome fait appel à l’instillation quotidienne de collyre(s).


    Ce traitement est à renouveler à vie, à moins qu’entre temps un traitement par laser ou chirurgical ne s’impose et permette d’équilibrer à lui seul la tension oculaire.


     La régularité de cette prise de collyre est essentielle à la réussite du traitement. A l’inverse, la mauvaise observance du traitement aboutit à une dégradation de la situation. Un traitement laser ou chirurgical sera alors proposé.

   

--------------  Quand traiter ?  -----------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------  Les différents collyres ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------  Surveillance du traitement --------------------------------------------------------------------------------

--------------  Alternatives aux collyres ------------------------------------------------------------------------------------

    Dès le diagnostic établi (hypertonie oculaire et/ou altération du champ visuel), le traitement est à engager rapidement, et le programme de suivi précisé.


    Les collyres contre le glaucome agissent en abaissant la tension intra-oculaire, de différentes façons que nous ne détaillerons pas ici.


    En effet, si d’autres facteurs peuvent intervenir (voir “mécanismes”), l’élévation anormale de la tension oculaire (TO) est la cause principale du glaucome. C’est sur cette tension que nous avons le plus les moyens d’agir. Globalement, elle doit être inférieure à 20.


    Nous avons vu (voir “diagnostic”) que le chiffre de TO mesuré n’était pas, tel quel, fiable dans tous les cas. En cas de cornée très fine, la TO mesurée est faussement normale ou faible, donnant un air faussement normal (“faux diagnostic négatif”). A l’inverse, une cornée très épaisse va majorer artificiellement la mesure de la TO, donnant un air faussement anormal (“faux diagnostic positif”).

    Dans le premier cas, la surveillance sera faussement rassurante, dans le second cas elle sera faussement alarmiste. Il y a donc, dans certains cas, un correctif à apporter à la tension mesurée. C’est pour cela qu’il faut toujours coupler la prise de la tension à la mesure de l’épaisseur cornéenne (“pachymétrie”)   

    Pour obtenir cet objectif, nous disposons de multiples collyres. Tous sont efficaces, mais différemment d’un patient à l’autre.

    Ils sont tous susceptibles d’entraîner des effets secondaires, plus ou moins gênants, qui se manifestent parfois et chez certains patients, et de façon imprévisible.

    Néanmoins, certains collyres sont toujours contre-indiqués chez certains (par exemple, les béta-bloquants chez un patient asthmatique).


On distingue ainsi :   


- les béta-bloquants : contre-indiqués en cas d’asthme, de certaines affections cardiologiques, de syndrome de Raynaud,...

- les prostaglandines : qui peuvent provoquer une rougeur de la conjonctive, parfois une poussée anormale et anarchique des cils ou une modification de la couleur de l’iris. Si la patient n’est pas gêné, le traitement peut être poursuivi.

- les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique,

- la brimonidine.


Ces différents collyres peuvent être associés, permettent d’obtenir un effet plus marqué.   

    Il est évident qu’il est astreignant de mettre un ou plusieurs collyres tous les jours pendant des années.


    Aussi est-il fréquent que les patients mettent leurs gouttes irrégulièrement. Si tel est le cas, il est important de le signaler au médecin qui proposera une autre façon de faire baisser la tension oculaire : laser SLT ou chirurgie.


    Une des raisons d’un mauvais suivi peut être un problème de tolérance :


  1. -locale : rougeur, irritation,


  1. -générale : accentuation d’un état asthmatique, malaise, etc..

   

Dans ce cas, un changement de collyre peut être une solution. Sinon, là encore, il faudra envisager une alternative aux collyres.

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(a)

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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--------------  Tolérance et observance  ---------------

--------------  Efficacité ---------------


    Il est essentiel que le traitement soit efficace, sans quoi le nerf optique continue de souffrir et l’acuité visuelle baisse de façon irrémédiable. Cette efficacité est contrôlée par la surveillance régulière de :

   

    1 - LA TENSION OCULAIRE : L'efficacité du traitement se juge sur l’obtention et le maintien d’une pression intra-oculaire normale. Cette pression "normale" peut être différente d'un patient à l'autre : on parle de "pression cible", la pression que l'on se fixe comme objectif à atteindre (entre 15 et 18 en général).


    2 - LE CHAMP VISUEL :  l'objectif final du traitement est de préserver le nerf optique qui transmet le signal visuel au cerveau. L'examen le plus classique pour évaluer les performances du nerf optique est le champ visuel. Dans le glaucome, c'est le champ de vison périphérique qui est atteint en premier (expliquant le côté pernicieux du glaucome puisqu'au début de la maladie le patient ne ressentant aucune gêne).

    L'examen, réalisé au cabinet, relève une topographie de la sensibilité visuelle centrale et périphérique.

                    Champ visuel normal                             Altérations périphériques déjà importantes                        Champ visuel catastrophique

Le but du traitement est que le champ visuel, une fois le diagnostic établi, ne s'altère pas davantage. En effet, les altérations sont irréversibles. Le but du traitement n'est donc pas d'améliorer la vision mais de stopper sa dégradation.

    3 - L'OCT :  examen complémentaire du champ visuel, il analyse la morphologie de la tête du nerf optique, à la recherche de zone d'atrophie. Réalisé au cabinet, il est parfaitement indolore.


    L'efficacité du traitement est là encore attestée par l'absence d'évolution défavorable de l'examen.