GLAUCOME
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diagnostic

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

Chirurgie de la cataracte, du glaucome, du strabisme, de la myopie au laser, de la presbytie, à Bordeaux







Chirurgie de la cataracte Bordeaux, phacoémulsification de la cataracte, Aqualase, Ozil, traitement et chirurgie du strabisme convergent divergent et vertical, nystagmus, chirurgie réfractive, myopie par laser excimer, hypermétropie  par laser excimer, astigmatisme par laser excimer, myopie par laser Femtoseconde, myopie par lasik, chirurgie de la presbytie par implant intra-oculaire, traitement chirurgie du glaucome, trabéculectomie et sclérectomie pour glaucome, clinique Théodore Ducos à Bordeaux, chirurgie ophtalmologique, chirurgie ambulatoire, presbytie, rétine, chirurgie de l'oeil, baisse d'acuité visuelle, laser, problème de vue, docteur Malauzat ophtalmologiste spécialiste de la vue à Bordeaux, œil sec, fond d'œil, vue enfant, traitement du glaucome par laser SLT, œil qui pique, œil rouge, mal à l'œil, laser yag, maladie du vitré, corps flottants, photos d'œil, vidéo de chirurgie des yeux, collyres contre le glaucome

--------------  Dépistage  -------------------------------------------------------------------------------

    Dès 30 ans, tout examen ophtalmologique comprend une mesure de la pression oculaire (de même devant toute baisse d'acuité visuelle non expliquée chez un patient plus jeune).

    Classiquement, cette tension doit être inférieure à 18-20 (mesurée en mm de mercure).

   

    En fait, il n'y a pas de chiffre défini pour tout le monde : on peut ainsi avoir un tension plus élevée sans avoir pour autant de glaucome, ou à l'inverse avoir une tension apparemment normale et souffrir d'un glaucome véritable.

    Le diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert, le plus fréquent, est essentiel. En effet, il entraîne une baisse d'acuité visuelle qui est irrémédiable. C'est une maladie insidieuse car elle n'entraîne ni douleur, ni rougeur.

    La sensation de baisse d'acuité n'est que tardive car ne concerne au début que la vision périphérique.


C'est donc une affection de dépistage +++

--------------  Confirmation du diagnostic  --------------------------------------------

    Néanmoins, il faut d'abord corriger cette mesure par celle de l'épaisseur de la cornée (pachymétrie) puis confirmer l'atteinte glaucomateuse par des examens complémentaires.

    Certaines circonstances prédisposent au glaucome :


  1. -des antécédents familiaux de glaucome,

  2. -des facteurs cardio-vasculaires : hypotension ou hypertension artérielle, diabète,

  3. -race noire,

  4. -forte myopie

--------------  Pachymétrie ---------------

--------------  Analyse de la papille ---------------

--------------  Champ visuel ---------------

--------------  O.C.T. ---------------

--------------  Décision thérapeutique --------------------------------------------

--------------  Les facteurs de risque --------------------------------------------

    Dès le diagnostic de glaucome suspecté, on réalisera un examen du champ visuel (campimétrie). Réalisé au cabinet par une orthoptiste (sous la prescription et la surveillance du médecin), il est indolore et dure 15 minutes.

    Il consiste à réaliser un relevé topographique de la sensibilité  visuelle dans l'espace : centrale et périphérique.

    C'est le champ de vison périphérique qui est atteint en premier (expliquant le côté pernicieux du glaucome puisqu'au début de la maladie le patient ne ressent aucune gêne).

    La papille est la zone d'émergence du nerf optique au fond de l'œil. Au milieu sont disposés les vaisseaux rétiniens.

    L'écrasement du nerf optique par l'excès de tension intra-oculaire se traduit par une atrophie observée à l'examen du fond d'œil (réalisé après dilatation de la pupille).

    De même, l'observation d'une hémorragie à son niveau est un signe très évocatrice de glaucome.

    Cet examen simple sera répété tout au long du suivi de la maladie car il traduit sa gravité, son évolution.

    Celle-ci consiste à mesurer l'épaisseur de la cornée (a) à l'aide d'une échographie, examen réalisé de façon systématique, lors de la consultation, non douloureux.


    En effet, la mesure de la tension oculaire n'est valable que pour une épaisseur cornéenne "normale" (540 microns en moyenne) :


  1. -si la cornée est anormalement épaisse, la mesure est sur-évaluée : une tension mesurée à 24 par exemple peut correspondre à une tension normale, en fait. On a donc le risque de conclure à un glaucome alors que tel n'est pas le cas. ("faux positif")

  2. -si la cornée est anormalement fine, la mesure est au contraire sous-évaluée : une tension mesurée à 18 peut correspondre à une tension anormale en fait. On a donc ici le risque (plus grave) de passer à côté d'un véritable glaucome. ("faux négatif")

Atrophie de la tête du nerf optique ("papille")

"excavation papillaire"

Papille optique normale : excavation (zone creuse centrale) de taille normale.

Papille optique en cas de glaucome : ici, on observe une excavation de grande taille.

L'anneau neuro-rétinien (a) représentant l'émergence du nerf optique est rétréci et irrégulier, témoignant de l'atrophie du nerf optique écrasé par l'excès de pression.

(a)

(a)

    Le diagnostic étant posé, le traitement le plus adapté à la situation est proposé : collyres, laser ou chirurgie.

    On ne guérit pas définitivement d'un glaucome. Le traitement consiste à contrôler la pression intra-oculaire au maximum, et ceci pour toute la vie...

    Le diagnostic ne doit donc pas être posé à la légère  car il implique un traitement et une surveillance à vie.

(a)

    En effet, il n'y a pas de mesure de la tension valable sans vérification de la pachymétrie.

--------------  Mesure de la pression oculaire ---------------

    La pression varie en fonction de la quantité d'humeur aqueuse (liquide à l'intérieur de l'œil, entre la cornée et le cristallin). Celle-ci a pour fonction de maintenir cet espace en forme et d'apporter les éléments nécessaires à  la cornée et au cristallin. Elle est renouvelée en permanence et s'il y a obstacle à son évacuation la pression intra-oculaire augmente et écrase le nerf optique au fond de l'œil.

    Cette humeur aqueuse n'a aucun rapport avec les larmes et est indépendante de la tension artérielle.

La mesure de la pression se fait au cabinet, et fait partie de l'examen de base. C'est un examen indolore, qui consiste à projeter un petit jet d'air (ou appliquer un petit prisme sur la cornée préalablement anesthésiée par collyre).

    Classiquement, la pression doit être inférieure à 20.

-------------- Examen de l'angle irido-cornéen (gonioscopie) ---------------

    L'angle irido-cornéen est la zone de jonction entre l'iris et la cornée. C'est là que se trouve le "trabéculum", sorte de filtre qui permet à l'humeur aqueuse de s'évacuer. Quand se filtre est "encrassé", qu'il devient moins perméable, il constitue un frein à l'écoulement normal, la pression intra-oculaire augmente, il y a glaucome.

    L'examen de cette zone se fait au cabinet, sous anesthésie de contact par collyre, et n'est pas douloureux. Il n'est pas nécessaire de le répéter.

    Il précisera le type de glaucome : à angle ouvert (de loin le plus fréquent) ou à angle fermé. Il précisera d'éventuelles anomalies (pigmentation anormale, adhérences congénitales, etc...)

    Le but du traitement est que le champ visuel, une fois le diagnostic établi, ne s'altère pas davantage. En effet, les altérations sont irréversibles. Le but du traitement n'est donc pas d'améliorer la vision mais de stopper sa dégradation.

    Le relevé du champ visuel est donc l'examen essentiel au diagnostic et à la surveillance du glaucome. Il est en règle répété une fois par an.

                    Champ visuel normal                             Altérations périphériques déjà importantes                        Champ visuel catastrophique

         Œil droit : altération très importante                               Œil gauche = idem

                  Œil droit : aggravation                                  Œil gauche = stade terminal...

   


    Spontanément, l'évolution du glaucome non diagnostiqué ou non traité peut être grave, aboutissant à la cécité par atrophie progressive du nerf optique.


   



    Les exemples ci-contre montrent des cas aboutissant à un champ visuel limité à la vision centrale (champ visuel "tubulaire")










    Ici, on est en présence d'une quasi cécité, alors qu'un diagnostic précoce et un traitement adapté permet dans l'immense majorité des cas de conserver son champ visuel normal (ou tel qu'il était lors du diagnostic de glaucome).




    Il en va de même en cas de glaucome diagnostiqué mais dont le traitement est insuffisant ou mal suivi...

cornée

iris

cristallin

angle irido-cornéen

trabéculum ("filtre")

humeur aqueuse

qui remplit l'espace

Gonioscopie : angle ouvert

    L'OCT est une autre façon d'évaluer les éventuelles dégradations du nerf optique par un glaucome.

    C'est une technique d'imagerie de la papille (émergence du nerf optique au fond de l'œil) qui analyse et quantifie le degré éventuel d'atrophie de celle-ci. Il s'apparente à une image de scanner ou de tomographie, se pratique au cabinet au cours d'une consultation et est totalement indolore.

    Cet examen est précieux pour suivre l'évolution du retentissement du glaucome sur le nerf optique (degré d'atrophie) et sera répété régulièrement.