-------------- Le bilan pré-opératoire --------------------------------------------------------
Cette chirurgie s'adresse à des yeux qui, en dehors de l'anomalie réfractive (myopie, astigmatisme ou hypermétropie), sont normaux, et à des patients jeunes. Un examen complet est donc essentiel.
Le traitement de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatisme par laser excimer est maintenant très au point. Il a fait d'importants progrès depuis ces 20 dernières années et on a un important recul sur son efficacité et sa stabilité dans le temps.
Les résultats sont excellents à condition de sélectionner les cas, d'éliminer les mauvaises indications et contre-indications.
-------------- Les bonnes indications --------------------------------------------------------
Une bonne indication opératoire impose :
- un patient demandeur, ayant compris son problème oculaire, l'intervention et le résultat escompté,
- l'absence de contre-indication
-------------- Qui ne pas opérer --------------------------------------------------------
-un patient insuffisamment motivé ou non demandeur (il doit s'agir d'une demande du patient et non d'une proposition du médecin)
-un profil réfractif défavorable : on ne peut pas traiter tous les degrés d'anomalies au laser. Une myopie trop forte (10 dioptries), une hypermétropie trop importante (5 dioptries), un astigmatisme trop prononcé (4 dioptries) et surtout irrégulier doivent être considérés comme dépassant les limites pour obtenir d'un résultat satisfaisant.
-des antécdents ophtalmologiques :
- maladies pré-existantes : de la cornée (kératocône, cornéa guttata, herpès, sécheresse lacrymale nette,...) du nerf optique (glaucome,...) de la rétine,...
- une topographie mettant en évidence un astigmatisme irrégulier
- une pachymétrie montrant une cornée trop fine ou anormalement épaisse.
- une cornée trop plate ou trop cambrée.
-des antécédents généraux : à apprécier au cas par cas. Diverses maladies générales imposeront de s'abstenir.
-une myopie instable, évoluant à chaque examen, ou chez une jeune femme enceinte.
Au total, chaque cas est particulier, du fait du problème à résoudre, du terrain local et général, de la motivation.
------- Réfraction - cycloplégie -------
La première étape est de déterminer la formule réfractive à opérer.
Celle-ci sera déterminée avec la correction actuellement portée (lunettes ou lentilles), puis avec la meilleure correction possible.
Cette dernière sera précisée lors d'un examen sous cycloplégie :
L'instillation de gouttes pour dilater la pupille et surtout de bloquer l'accommodation permet de réaliser un examen "objectif" puisque le patient est "neutre" lors de l'examen (il ne peut plus "forcer" sur ses yeux pour voir mieux). C'est le réfraction ainsi obtenue qui sera prise en compte pour l'intervention.
On n'interviendra, en règle, que sur un patient qui obtient, une fois corrigé, 10/10 de chaque œil.
------- Motivations -------
La motivation peut être professionnelle, sportive, liée à une intolérance aux lentilles ou enfin esthétique.
Il faut mettre en balance d'une part la motivation et d'autre part le résultat prévisible, le coût, voir certains désagréments (notamment lors de la conduite nocturne qui fera être prudent chez les chauffeurs professionnels par exemple).
Un résultat parfait (10/10°) sans lunettes ne peut jamais être garanti, d'autant moins que la myopie, l'astigmatisme ou l'hypermétropie sont marqués.
Ainsi, un patient qui n'est motivé que par une raison esthétique et qui exige un résultat obligatoirement parfait nécessitera une prudence particulière.
Au contraire, une forte motivation professionnelle ou sportive permet d'opérer des réfractions un peu plus importantes. En effet, si un résultat parfait est toujours visé, un léger trouble résiduel sera ici mieux vécu.
------- Examen oculaire complet -------
La cornée sera examinée à la recherche d'une lésion (traumatisme ancien, opacité localisée d'origine variée,...) et surtout pour déterminer son état d'hydratation. On sera plus prudent en cas de cornée "sèche", avec film lacrymal insuffisant. (voir chapitre cornée / sécheresse).
La mesure de la cambrure de la cornée (kératométrie) sera précisée. Une cornée trop plate ou trop courbée est une contre-indication à l'intervention.
La prise de la tension oculaire éliminera un glaucome méconnu.
On profite ensuite de cet examen sous cycloplégie, où la pupille est dilatée, pour examiner la rétine (en particulier la périphérie de celle-ci chez un myope). Si une lésion est découverte, elle sera traitée au préalable. (voir chapitre Rétine / laser).
Cet examen du fond d'oeil provoque une vision floue en vision de près pendant une douzaine d'heure et nécessite d'être accompagné : il est donc souvent effectué lors d'un deuxième rendez-vous.
------- Pachymétrie -------
Une échographie cornéenne va déterminer l'épaisseur de la cornée en son centre. Une épaisseur trop fine peut imposer le choix d'une technique (laser de surface, plutôt qu'un lasik) voire contre-indiquer toute chirurgie sur la cornée. Idem pour une cornée particulièrement épaisse.
-------------- Les tarifs --------------------------------------------------------
Cette chirurgie réfractive ne fait pas partie de la nomenclature des actes pris en charge par la sécurité sociale. Elle ne donne donc lieu à aucun remboursement. Par contre, la plupart des mutuelles complémentaires offrent un forfait (25 à 100% du tarif).
Les tarifs sont les mêmes quelque soit l'amétropie à corriger (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et son degré, mais varient selon la technique mise en œuvre :
Les tarifs suivants s'entendent par œil et se décomposent en frais de clinique et honoraires chirurgicaux.
-------------- Le choix de la technique --------------------------------------------------------
C'est toujours les rayons du laser excimer qui vont "creuser" la cornée, sur quelques dizaines de microns (1/1 000 de mm.)
Mais le laser peut être appliqué directement ("PKR de surface") ou après avoir réalisé un capot cornéen ("lasik")
Les deux techniques ont leurs intérêts et la décision peut être prise :
- par la chirurgien (choix du Lasik si amétropie importante, ou du laser de surface si la cornée est un peu fine,...) ou
- par le patient (pour les amétropies faibles, choix d'une récupération plus rapide et moins douloureuse, choix du tarif,...)
Une fois la décision opératoire prise, la consultation se termine par la signature :
- de la fiche de "consentement éclairé" (consulter la fiche de consentement éclairé)
- du devis de l'intervention
------- Topographie de la cornée ------
La morphologie de la cornée est analysée sur un topographe. Celui-ci réalise une cartographie détaillée des variations de courbure de la cornée. C'est un examen essentiel pour analyser la régularité de celle-ci.
Topographie satisfaisante
1 - La cornée est régulière : il n'y a pas d'astigmatisme.
2 - La cornée est irrégulière, mais symétrique sur un axe : il y a un astigmatisme, mais régulier, sur un axe défini (80°) (flèche)
Dans ces deux cas, intervention possible.
Topographie non satisfaisante
La cornée est irrégulière :
3 - : il y a un astigmatisme, mais asymétrique. Il n'y a pas d'axe défini.
4 - désorganisation de la cornée. Celle-ci est conique (zone rouge "pointue"). Il s'agit d'un kératocône, contre-indication à une chirurgie réfractive.
Contre-indication opératoire
Topographie normale Astigmatisme régulier, banal
Astigmatisme irrégulier Kératocône
A ce tarif de l'acte lui-même, il faut ajouter celui de la topographie cornéenne (Orbscan) , réalisée à la clinique, juste avant
l'opération (60 euros, pour l'analyse des deux yeux)
------------------------------ POUR EN SAVOIR PLUS, CLIQUER ICI ------------------------------
-------------- Le Centre de Laser -----------------------------------------------------------------------------------
L'Institut Bordelais de la Vision, premier centre de chirurgie réfractive à Bordeaux, où opère le Dr MALAUZAT, est doté des techniques les plus en pointe en matière d'opération au laser ophtalmologique pour traiter myopie, hypermétropie et astigmatisme.
L'opération de la myopie au laser se pratique à l'Institut Bordelais de la Vision à Bordeaux, généralement le vendredi, et prend environ une heure. Le patient doit venir accompagné.
OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT
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