--------------  qu'est-ce que le strabisme  ---------------------------------------------------------------------------------

    La définition du strabisme semble simple : il s'agit d'une absence de parallélisme entre les deux yeux.

Cette définition est bien sûr fausse, même si elle est parlante. En effet, quand les deux yeux fixent un même objet, du fait même de la distance qui les sépare, leurs axes respectifs ne peuvent parallèles... Ceci est d'autant plus vrai que l'objet regardé est près.

    En restant très simple, on peut dire qu'un strabisme est présent lorsque, fixant un objet, seul un des deux yeux le fixe vraiment, l'autre fixant ailleurs, sur un plan horizontal, vertical ou mixte.

--------------  Le strabisme convergent  ----------------------------------------------------------------------------------------

--------------  Les strabismes verticaux  ----------------------------------------------------------------------------------------

--------------  Les strabismes paralytiques  ----------------------------------------------------------------------------------

--------------  Le traitement médical  ----------------------------------------------------------------------------------------------

Le traitement médical est l'étape la plus importante et la plus longue. Elle demande compréhension et collaboration des parents.

Son but est la récupération de l'acuité visuelle maximum, et accessoirement de diminuer l'angle du strabisme.

Il est basé sur :

1. -le port de la correction optique totale (c'est à dire le port des lunettes portant la correction exacte et entière),
   

2. -le traitement de la dominance anormale d'un œil, en occluant (par cache) cet œil, ce qui permet à l'œil dominé (amblyope) de récupérer.
   

Le seul port des lunettes permet souvent une diminution du strabisme (en particulier en cas de strabisme convergent chez un hypermétrope ou divergent chez un myope). Au contraire, il peut rarement accentuer la déviation. Peu importe, le but est que les images soient les plus nettes possible. L'enjeu et l'urgence sont la récupération et l'égalisation de l'acuité visuelle. la déviation sera traitée plus tard.

Le principe est d'empêcher la vision simultanée, où l'œil dominant prend le dessus et laisse l'œil dominé à la traîne. Il faut forcer celui-ci à prendre la fixation. Pour cela, on pénalise le bon œil, par une occlusion (cache obturant l'œil) ou/puis par une pénalisation optique (correction optique inadaptée (surcorrection hypermétropique qui gêne la vision de loin)).

Entrepris tôt, la récupération visuelle est en général très bonne. On considère qu'à partir de 8 ans, il est difficile d'obtenir une amélioration.

Entre temps, l'angle strabique aura diminué (ou augmenté...). C'est cet angle qui sera considéré comme "l'angle réel" et opéré.

--------------  Le traitement chirugical -------------------------------------------------------------------------------------------

Le seul traitement du strabisme est chirurgical. La "rééducation" ne peut traiter un strabisme, convergent, divergent ou vertical.

Ce traitement n'est pas une obligation, mais a un intérêt :

1. -esthétique évident, bien que parfois un petit angle soit plus "visible" chez un patient que chez un autre. Par ailleurs, à déviation équivalente, certains patients sont très affectés et d'autres au contraire peu demandeurs d'un traitement.
   

1. -fonctionnel parfois limité (en cas de très mauvaise acuité visuelle unilatérale, aucune réhabilitation binoculaire n'étant à espérer), ailleurs très important (quand la vision binoculaire peut être préservée ou légèrement récupérée ou en cas de vision double, très handicapante)
   

Il est fait sous anesthésie générale.

Il n'y a pas d'hospitalisation (chirurgie ambulatoire dans 95% des cas)

En cas de strabisme convergent ou divergent, un seul œil est opéré. Il s'agit d'affaiblir un muscle et de renforcer le muscle opposé.

En post-opératoire, les lunettes sont remises dès que possible, un collyre est à mettre 15 jours.

Le résultat final n'est pas forcément définitif dès les premiers jours.

Le strabisme n'est pas un maladie des yeux, sauf exception. Le problème est un dérèglement de la commande de la position et/ou des mouvements des yeux, commande qui est neurologique. On ne sait pas traiter l'anomalie responsable. On se contente de modifier la force des muscles oculaires.

C'est donc une chirurgie de compensation : le cerveau continue à envoyer de mauvais ordres, mais à des muscles que l'on a modifiés.

Le résultat ne peut donc être certain et complet chez tous les patients. Ainsi, une deuxième intervention peut parfois être nécessaire.

Quand les axes des deux yeux se croisent, si l'œil "non fixateur" est en dedans, le strabisme est convergent.

C'est le type de strabisme le plus fréquent. Il se révèle le plus souvent dès la plus petite enfance.

Du fait de sa précocité, la vision binoculaire n'a pas eu la possibilité de se développer et aucun traitement de rééducation ou chirurgical ne permettra de rattraper ce retard.

Il est source d'amblyopie (retard de développement de l'cuité visuelle) dans tous les cas, qu'il faut traiter impérativement  au plus vite. Au-delà de 8 ans, l'acuité a peu de chance de remonter vraiment.

Débuté tôt et correctement, le traitement médical de cette amblyopie (correction par lunettes, occlusion puis pénalisation optique) permet le plus souvent une bonne récupération visuelle.

Alors, et seulement, interviendra le traitement chirurgical, seule solution thérapeutique à la déviation des yeux.

--------------  Le strabisme divergent  -------------------------------------------------------------------------------------------

Quand, au contraire, les yeux ont des axes qui divergent, l'œil non fixateur regardant "en dehors", le strabisme est dit divergent.

Il apparaît souvent plus tardivement, voire à l'âge adulte.

Du fait de son délai d'apparition plus tardif, la vision binoculaire a eu le temps de s'installer. On peut la conserver, si le strabisme est pris en charge sans attendre. A défaut, celle-ci disparaît progressivement.

La déviation des yeux est souvent masquée, car compensée  par les efforts de convergence que fait le patient (occasionnant des maux de tête) et n'est alors évidente qu'à la fatigue (fin de journée, ordinateur...)

La chirurgie traitera l'angle qui persiste malgré le port de la correction optique, éventuellement nécessaire.

Quand l'œil non fixateur regarde vers le haut ou vers le bas, on parle de strabisme vertical.

Il en existe plusieurs variétés.

Il est souvent associé à un strabisme convergent ou divergent, compliquant sa prise en charge.

Il occasionne parfois une attitude vicieuse, penchée, de la tête (parésie de l'oblique inférieur)

Le traitement de la déviation est là encore uniquement chirurgical.

Regard "droit devant" : les yeux sont "droits"         Regard vers la droite : le déplacement des yeux     Regard vers la gauche : l'œil gauche reste bloqué,

                                                                                          est relativement symétrique.                      incapable de suivre le même mouvement vers la 

                                                                                                                                                         gauche. Il y a paralysie de l'œil gauche.

                                                                                                                                                         Sur cette seule photo, on pourrait croire, à tort,          

                                                                                                                                                         à un strabis me convergent de l'œil droit...                                                                                                                                                                   

Les strabismes paralytiques sont moins fréquents et peuvent survenir à tout âge.

On décrit des tableaux cliniques très variés, horizontaux, verticaux ou mixtes, et uni ou bilatéraux.

Ils sont d'origine "centrale", neurologique (accident cérébral,...) ou "périphérique", musculaire

(sclérose musculaire, traumatisme de l'orbite,...)

Ils sont source de vision double (diplopie).

Leur traitement est chirurgical, avec des résultats souvent incomplets en cas de paralysie importante.                                                                                                                                                                                                                                                                          

--------------  Nystagmus  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Il s'agit de secousses involontaires des yeux. Il en existe plusieurs formes cliniques.

Tantôt isolé, tantôt associé à un strabisme, il entraîne le plus souvent une déficience visuelle.

Dans certains cas, il existe une position du regard (vers la droite ou vers la gauche), où les secousses diminuent sensiblement. Le patient adopte alors une position vicieuse de la tête (torticolis) pour utiliser cette position de meilleur confort.

Il existe alors une solution chirurgicale pour ramener cette position "droit devant"

--------------  Examen clinique -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Un strabisme peut être présent dès la naissance, ou apparaître dans la toute petite enfance.

Les parents (ou le pédiatre) le remarquent.

Parfois, c'est après quelques années qu'un strabisme, d'abord intermittent puis permanent, va s'installer.

Dans tous les cas, un bilan complet s'impose, pour agir sur une conséquence grave de ce strabisme : l'apparition d'un retard visuel sur un ou sur les deux yeux (amblyopie).

Après l'examen complet qui éliminera une rare cause organique, il convient de traiter cette amblyopie par le port de lunettes adaptées et souvent une pénalisation de l'œil dominant.

Au prix d'un suivi régulier, le pronostic visuel est le plus souvent bon, avant de traiter la déviation (chirurgie)

--------------  Le strabisme de l'adulte  -----------------------------------------------------------------------------------------

On observe beaucoup de strabismes chez l'adulte.

ll s'agit de strabismes qui se sont décompensés progressivement, sans préjudice esthétique ressenti.

Ailleurs, c'est un strabisme déjà opéré plusieurs années auparavant, avec une sur-correction ou une sous-correction, le patient (ou le chirurgien) n'étant pas "chaud" pour une nouvelle intervention.

Pourtant, l'âge n'intervient pas dans la décision chirurgicale, d'autant que l'on peut opérer sous anesthésie locale chez l'adulte.

Le redressement des yeux est habituellement spectaculaire, d'autant que le strabisme est ancien et était inscrit dans la vie sociale du patient.

Torticolis tête tournée vers la droite, regard à gauche.

-------------- Notoriété: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Depuis de nombreuses années, la clinique TIVOLI - Ducos est réputée pour la chirurgie du strabisme.

    Cette année 2012, notre activité de strabologie se classe :

        - première en Aquitaine,

        - 3 ème au niveau national.

voir les classement du "Point" (cliquer sur l'icône):

       classement 2006             classement 2007               classement 2008             classement 2010            classement 2012

Par ailleurs, la clinique se singularise par :

    - un taux de prise en charge ambulatoire (sortie en fin d'après-midi) particulièrement élevé (95%) depuis 2009, très largement supérieur à la moyenne nationale, grâce à une prise en charge post-opératoire adaptée, chez l'enfant comme chez l'adulte.

       - un accompagnement spécifique de ces (très) jeunes patients, par du personnel formé à cette patientèle particulière, avant comme après l'acte chirurgical. Une infirmière du service téléphone systématiquement au domicile le lendemain de l'intervention pour prendre des nouvelles et répondre aux éventuelles questions.

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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