--------------  Son but -----------------------------------------------------------------

    Le but du traitement chirurgical est de réduire au maximum la déviation  strabique. Il n'a de sens qu'à l'issue d'un traitement médical bien conduit.

    Ce n'est pas le traitement de la vision, mais du regard. Le but est donc essentiellement esthétique, mais pas moins important.            

    Néanmoins, un effet sur les conditions visuelles peut-être attendu : récupération d'un petit degré de vision binoculaire en cas de strabisme convergent, récupération ou arrêt de la perte de la vision binoculaire en cas de strabisme divergent.

    Le strabisme n'est pas une maladie de l'oeil, mais de la commande (neurologique) des muscles oculaires. On ne sait pas encore opérer les centres cérébraux qui contrôlent les mouvements oculaires. La chirurgie intervient sur les muscles qui ne sont, dans la grande majorité des cas, pas directement en cause.

    Le cerveau continue à envoyer de "mauvais ordres" aux muscles oculaires. Mais en renforçant ou  affaiblissant ces derniers, on  vise à compenser au niveau périphérique (les yeux)  une anomalie qui est  au niveau central (cerveau).

Le fait que la chirurgie ne soit qu'un traitement de compensation a deux conséquences :

1. - pour une situation clinique identique, un traitement chirurgical identique ne donnera pas un résultat identique chez tous les patients. On ne peut donc garantir un résultat parfait et, dans certains cas, une deuxième intervention peut être nécessaire.
   

2. - l'évolution naturelle d'un strabisme sur le long terme est imprévisible et, comme on ne traite pas la cause, une récidive peut être observée 5,10, 30 ans plus tard...
   

Enfin, le traitement chirurgical n'a bien sûr aucun effet sur la réfraction (le port de lunettes).

--------------  Les techniques de bases -----------------------------------

Les techniques de base consistent :

1. -d'une part à affaiblir certains muscles, en reculant leur insertion sur le globe oculaire,
   

2. -d'autre part à renforcer d'autres en les raccourcissant (en réalisant une plicature du muscle sur lui-même)
   

3. -enfin, pour lutter contre le spasme musculaire en cas de strabisme convergent, on pratique un sanglage rétro-équatorial (opération du fil du Cüppers)

--------------  Quand et qui opérer -----------------------------------------------

    Un geste chirurgical n'est envisageable que quand le traitement médical est terminé, que les deux yeux ont retrouvé une acuité visuelle maximum est identique ou, dans le cas contraire, que le traitement ne peux donner un meilleur résultat.

    L'idéal est que la chirurgie puisse s'envisager avant l'entrée en classe CP, pour l'apprentissage de la lecture.

Il n'est pas question d'attendre "la fin de la puberté" ni de ne pas opérer un adulte (même âgé) au prétexte que "c'est trop tard".

--------------  Le séjour à la clinique --------------------------------------------

    L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale, sauf rares exceptions.

    Pour les enfants comme pour les adultes, il s'agit d'une hospitalisation de jour, en ambulatoire, dans 95 % des cas.

    Avec l'aide de l'équipe anesthésique, nous avons mis en place des protocoles permettant le rétablissement post-opératoire plus rapide et confortable, permettant une sortie de la clinique en fin d'après-midi. 

    Pour les enfants,Une infirmière vous appellera à votre domicile le lendemain matin à fin de prendre des nouvelles et de répondre à d'éventuelles questions ou inquiétudes.

    Néanmoins,  en cas de fatigue ou nausée persistante, une hospitalisation d'une nuit peut s'avérer préférable. Cette éventualité est donc à prévoir.

La clinique Théodore Ducos jouit d'une bonne notoriété en matière de prise en charge des strabismes puisque ces trois dernières années elle a été classée première en Aquitaine et 11e au niveau national.

--------------  Résultats -----------------------------------

    Le traitement chirurgical n'est pas le traitement de la cause du strabisme, mais une chirurgie de compensation, au niveau musculaire, d'un problème central (commandes cérébrales).

Un résultat parfait ne peut donc être garanti à 100 %, un geste de supplémentaires est parfois nécessaire. Ceci plus particulièrement en cas de strabisme très important, ou complexes.  D'ailleurs, environ un quart des patients que nous opérons ont déjà été opérés au préalable par un autre confrère.

    Enfin, si le résultat est en général durable, du fait de même que la cause elle-même du strabisme n'est pas traitée, l'évolution à moyen ou long terme n'est pas prévisible. Ainsi, à l'âge adulte, une déviation strabique peut réapparaître, en général plus modérée. Un deuxième temps chirurgical est toujours réalisable, s'il y a une gêne esthétique.

    L'obtention d'un bon résultat nécessite :

1. -que l'heure de la chirurgie soit respectée (traitement médical fini),
   

2. -la prise en compte des différents angles de strabisme. L'angle retenu pour le traitement chirurgical et celui mesuré en vision de loin avec le port des lunettes. Néanmoins, on tiendra compte de l'angle de loin sans lunettes, et de l'angle en vision de près.
   

3. -La prise en compte des particularités lors de l'opération (position des yeux sous anesthésie générale et élasticité anormale des muscles).
   

    Il existe néanmoins un facteur individuel de réaction à l'intervention, qui est propre à chacun et imprévisible. Ainsi une même chirurgie, pratiquée sur un tableau clinique identique, peut ne pas donner un même résultat chez un patient différent.

    Même en tenant compte de tous les paramètres mesurables, il est donc essentiel de comprendre qu'il ne s'agit pas d'une intervention purement mécanique et que si les résultats sont généralement très bons, tel ou tel patient peut présenter une sur- correction ou une sous-correction qui nécessitera un ajustement ultérieurement.

--------------  Le protocole opératoire ------------------------------------------

Il est basé sur plusieurs principes :

    Chirurgie sous anesthésie générale :  cette chirurgie s'adressant le plus souvent à des enfants, l'anesthésie générale s'impose à l'évidence. Chez l'adulte, elle est préférée également, une anesthésie locale étant réservé aux patients en mauvais état général.

    Chirurgie unilatérale : les strabismes horizontaux (convergent ou divergent) sont opérés sur un seul oeil : celui qui est le plus dévié sous anesthésie. Ceci pour trois raisons :

1. -logique : il est plus logique d'agir sur un couple musculaire (droit interne plus droit externe du même oeil) que sur le muscle droit interne (ou externe) de chaque oeil. Une chirurgie unilatérale symétrique est préférable à une chirurgie bilatérale asymétrique.
   

2. -Efficacité : nos résultats sont meilleurs avec cette technique,
   

3. -en cas de seconde intervention, il est plus aisé d'intervenir sur un petit strabisme résiduel sur l'autre oeil, que de devoir opérer un oeil déjà opéré.
   

4. -confort : il est plus confortable pour le patient d'avoir un seul oeil opéré que les deux...
   

    Chirurgie bilatérale : bien sûr, en cas de strabisme vertical associé et relevant d'un traitement chirurgical, une chirurgie bilatérale peut est être nécessaire.

    Chirurgie à la carte : la plupart des strabismes présentent une amplitude de déviation variable en fonction des conditions d'examen. De même, sous anesthésie générale, lors de l'opération, des variations existent, qu'il faut prendre en compte.

1. -d'une part la position des yeux sous anesthésie générale : l'angle peut être augmenté, diminué, voire inversé. Il est évident qu'il faut en tenir compte pour éviter une sur-correction ou une sous-correction.
   

2. -D'autre part, les caractéristiques musculaires locales : l'élasticité des muscles peut-être très variable et on n'appliquera pas le même dosage sur un muscle rétracté, fibreux ou peu extensible, que sur un muscle au contraire hyper-élongable.
   

    C'est pour cela que le protocole opératoire, les dosages d'affaiblissement ou de renforcement musculaires, ne peuvent être fixés de façon définitive avant l'opération.

    De même, l'œil à opérer sera déterminé au bloc opératoire. Souvent, il s'agira de l'œil dominé, mais parfois c'est le "bon oeil" qu'il sera plus logique d'opérer. C'est toute la différence entre le "voir" et le "regarder". Par exemple, dans la vie courante, c'est l'oeil gauche qui louche car le patient fixe de l'oeil droit (car c'est lui qui voit le mieux). Mais sous anesthésie générale, les muscles oculaires étant complètement relâchés, on peut observer que c'est l'oeil droit qui louche le plus. C'est donc lui qui sera opéré, en toute logique.

1- Arrivée à la clinique au 37, rue Th.Ducos

L'intervention se déroule le matin, l’entrée est prévue à 8 heures.

2 - Formalités administratives :

il vous sera demandé :

votre carte vitale, ou vos justificatifs CMU

le cas échéant, une pièce d'identité,

votre attestation de mutuelle.

3 - Installation en chambre ambulatoire :

Un parent doit rester aux côtés d'un enfant...

4 - prise en charge :

Par une équipe d'infirmières formées à la prise en charge des enfants.

Un bracelet nominatif est fixé au poignet de l'enfant.

5 - Montée au bloc opératoire :

L'enfant est prise en charge par le brancardier dans sa chambre.

Il peut emporter son "doudou"...

6 - Intervention :

Elle dure une trentaine de minutes, sous anesthésie générale, avec endormissement au masque,

dans un bloc dédié à la chirurgie ophtalmologique.

7 - Retour :

Un passage en salle de réveil (environ 45 minutes) précède le retour dans la chambre.

8 - Sortie en fin d'après-midi

La prise en charge du réveil, des douleurs et éventuelles nausées permet un départ en fin d'après-midi dans 95% des cas, validé par l'anesthésiste.

--------------------------------  En pratique ------------------

Strabisme et chirurgie ambulatoire :

    La clinique s'est engagée dans une démarche ambulatoire dans la chirurgie du strabisme.

    En effet, "on est toujours mieux chez soi qu'à la clinique".

    Pourtant la plupart des établissements hospitalisent les strabismes, en raison de l'inconfort post-opératoire habituel (douleur, nausées).

    Notre équipe anesthésique a mis en place un protocole post-opératoire efficace qui permet un rétablissement plus rapide et compatible avec une sortie précoce.

    Dans un souci d'amélioration permanente de ces protocoles, une évaluation multi-paramétrique pour chaque patient est établie, pour analyse annuelle rétrospective.

Dans ce cadre, pour les enfants, une infirmière appellera systématiquement  à votre domicile

le lendemain de l'opération pour prendre des nouvelles et répondre à une éventuelle question ou inquiétude.

--------------  Notoriété -----------------------------------

    Depuis de nombreuses années, la clinique Théodore Ducos est réputée pour la chirurgie du strabisme.

    Cette année 2012, notre activité de strabologie se classe :

        - première en Aquitaine,

        - 3 ème au niveau national.

voir les classement du "Point" (cliquer sur l'icône):

         classement 2006             classement 2007               classement 2008             classement 2010            classement 2012

Par ailleurs, la clinique se singularise par :

    - un taux de prise en charge ambulatoire (sortie en fin d'après-midi) particulièrement élevé (95%) depuis 2009, très largement supérieur à la moyenne nationale, grâce à une prise en charge post-opératoire adaptée, chez l'enfant comme chez l'adulte.

       - un accompagnement spécifique de ces (très) jeunes patients, par du personnel formé à cette patientèle particulière, avant comme après l'acte chirurgical. Une infirmière du service téléphone systématiquement au domicile le lendemain de l'intervention pour prendre des nouvelles et répondre aux éventuelles questions.

3 mm.

        Prise du muscle, désinsertion puis              réinsertion plus en arrière, ce qui affaiblit son action

                    Prise du muscle, puis                         plicature sur lui-même, ce qui renforce son action

Recul musculaire :

sur le muscle à affaiblir

Plicature musculaire :

sur le muscle opposé

    On agit toujours sur un couple de muscles, opposés dans leur action, sur un même œil.

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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