--------------  Son but --------------------------------------------------------

    Le traitement médical et la partie la plus essentielle, la plus longue et la plus difficile, en particulier pour les parents.

Le strabisme entraîne automatiquement une gêne au développement de l'acuité visuelle d'un oeil (oeil dominé) et parfois également de l'oeil dominant.

Passé l'âge de huit à 10 ans, la mauvaise acuité visuelle et définitive, le patient sera alors « borgne fonctionnel » pour la vie.

Il est donc essentiel de mettre en place un traitement médical d'attaque, puis d'entretien, à fin d'obtenir la meilleure acuité visuelle possible sur chaque oeil.

Ce traitement est long et nécessite compréhension et collaboration des parents.

Après avoir évalué l'acuité visuelle en début de traitement, le challenge et d'obtenir une acuité visuelle maximale (10/10) et identique sur chaque oeil ("iso-acuité").

Il existe le plus souvent une asymétrie d'acuité visuelle, le meilleur œil étant l'œil " dominant ", le moins bon étant l'œil "dominé ".

Si l'œil dominant n'a pas 10/10, il a de grandes chances d'y arriver. Par contre, pour obliger l'oeil  dominé à s'améliorer, il faudra employer des techniques d'autant plus coercitives que l'acuité de début et basse.

--------------  Le port de lunettes -----------------------------------

    L'établissement de lunettes correctrices et la première étape. Elle nécessite une grande exactitude.

Elle est déterminée précisément au décours d'une « cycloplégie » : l'instillation d'un collyre (Skiacol ou Atropine) qui permet de paralyser quelques heures le système d'autofocus naturel des yeux (accommodation).

Ceci permet donc de pratiquer un examen objectif de l'acuité visuelle (c'est en quelque sorte un "sérum de vérité").

Prescrire la correction optique totale.

Il est essentiel de prescrire en totalité la formule de lunettes constatée, pour deux raisons :

1. -d'une part le port de la correction optique totale diminue en général l'importance du strabisme. Une sous-correction entraînerait donc une perte de chance de voir le strabisme diminuer.
   

2. -D'autre part, par définition, la correction optique totale permet d'adresser au cerveau l'image la plus nette possible en corrigeant au maximum le trouble réfractif de l'oeil (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Ainsi, l'oeil dominé qui est l'objet essentiel du traitement est-il dans les meilleures conditions pour voir son acuité visuelle remonter.

--------------  Traitement de l'amblyopie -----------------------------------

    Une fois les lunettes parfaitement prescrites et portées quelques mois, le potentiel visuel de chaque oeil est déterminé.

Le plus souvent, il existe donc une différence plus ou moins importante entre les deux yeux (amblyopie légère, moyenne ou profonde).

le principe, pour faire remonter l'acuité visuelle de l'oeil dominé, et de le forcer à fixer. Il faut donc éviter la vision simultanée des deux yeux, qui met toujours en position de force l'œil dominant et empêche l'œil dominé de "travailler", se développer.

Il y a donc un traitement d'attaque, plus ou moins agressifs en fonction de la profondeur de l'amblyopie, puis un traitement d'entretien, pour éviter une rechute. C'est donc un traitement qui dure en général plusieurs années et demandes des contrôles réguliers.

--------------  L'occlusion -----------------------------------

    L'occlusion  est le traitement le plus radical et efficace à employer dès le début dans les formes moyennes et sévères.

Il consiste à forcer la fixation de l'œil dominé au lieu de l'oeil dominant, en occultant complètement l'œil dominant à l'aide d'un pansement oculaire spécial, directement collé sur la peau. Ce traitement est gênant pour l'enfant puisqu'il l'oblige à regarder avec le mauvais œil : mais c'est justement le but...

    Suivant l'âge et la profondeur de l'amblyopie à corriger, cette occlusion sera à porter toute la journée ou quelques heures par jour.

    Des contrôles réguliers enregistreront les progrès réalisés par l'œil dominé. Ils peuvent être spectaculaires et rapides ou au contraires longs et/ou décevants parfois.

    A noter que occlusion "sur verre" (film opaque collé sur le verre de lunettes) est souvent source d'échec, car l'enfant regarde par-dessus ses lunettes.

    Sauf dans de rares cas, ce traitement bien suivi donne un résultat suffisant pour être un arrêté, au profit d'un traitement moins contraignant. : la pénalisation optique

--------------  La pénalisation optique ----------

    Quand la différence d'acuité entre les deux yeux n'est plus que d'environ 2/10, la pénalisation optique est un moyen simple, efficace et très bien accepté tant par l'enfant que par l'entourage, pour obtenir le résultat final escompté et le maintenir.

    Le traitement consiste à prescrire une sur-correction sur le verre de l'oeil dominant (le rendant ainsi myope).

Ainsi l'enfant est-il gêné pour la vision de loin, alors qu'en vision de près ce verre a un effet loupe. En vision de loin, c'est donc l'oeil dominé qui prend la fixation et complète ainsi sa récupération visuelle. En vision de près, l'oeil dominant peut être à son avantage : il y a donc un phénomène d'alternance visuelle entre les deux yeux.

--------------  La rééducation orthoptique -----------------------------------

La rééducation orthoptique n'a que très peu de place dans le traitement des strabismes.

La rééducation visuelle (le traitement de leur myopie) peut être confié à une orthoptiste, sous la responsabilité d'un ophtalmologiste, mais fait partie du traitement médical.

La rééducation orthoptique de l'angle strabique n'a aucune efficacité sur un strabisme convergent ou vertical.

Sur un strabisme divergent, la rééducation, répétitive, permettra au mieux de temporiser un acte chirurgical qui sera de toute façon nécessaire, sauf en cas d'angle très minime.

--------------  Les secteurs --------------------------------------------------------------------

On appelle un secteur un fragment d'adhésifs occultant collé dans un secteur du verres de lunettes. Sur un strabisme convergent majeur chez un tout jeune enfant, il peut être une solution provisoire pour le forcer à fixer tantôt de droit tantôt de l'oeil gauche. Cela peut donc être un début du traitement de l'amblyopie, mais n'a aucune efficacité sur l'angle du strabisme.

Plus fantaisistes sont les traitements par semelles orthopédiques, aimants, etc... Ils ne faut pas qu'ils fassent perdre du temps dans la prise en charge médicale.

     Sans ses lunettes : strabisme important           Avec ses lunettes d'hypermétrope : l'angle véritable

    Les lunettes seront portées en permanence et le patient revu deux mois plus tard pour évaluation de l'effet des lunettes sur :

1. -l'angle du strabisme qui pourra avoir déjà nettement diminué et surtout
   

2. -une éventuelle remontée de l'acuité visuelle. Plus l'acuité visuelle de départ est  élevée et plus l'oeil dominé sera réactif à ce simple port de lunettes, et meilleur sera le pronostic.
   

    Dans certains cas, le simple port de la correction optique suffit à faire disparaître le strabisme complètement : on parle de strabisme "accommodatif". Il n'y aura pas de traitement chirurgical. Le patient présente un strabisme lorsqu'il ne porte pas ses lunettes, du fait de spasmes accommodatifs qu'il déclenche du fait de l'absence de correction optique.

    Ce qu'il faut considérer, ce n'est pas que les lunettes corrigent le strabisme : c'est l'absence de port d'une correction optique adéquate qui entraîne un strabisme. La situation normale d'un tel patient et celle où il porte ses lunettes. Quand ils ne les porte pas, il n'est pas dans une situation normale pour lui et une réaction d'accommodation-convergence survient.

    Ailleurs, le strabisme n'est que diminué par le port de lunettes, on parle alors de strabisme partiellement accommodatif.

C'est toujours l'angle observé avec le port de lunettes qui doit être prise en compte pour la chirurgie, tant pour l'indication opératoire que pour les dosages.

Sans lunettes : les yeux sont pratiquement droits      Avec lunettes : strabisme divergent œil gauche

    Le strabisme n'est pas qu'un problème esthétique : il met en jeu le développement de la vue. Avant d'envisager d'opérer, il faut s'assurer du bon développement visuel : c'est le traitement médical, qui ne vise pas spécialement à redresser les yeux dans un premier temps.

Cas 1 :

    La simple prescription des lunettes adaptées permet de corriger considérablement la déviation des yeux. parfois, elle est sans effet, parfois elle corrige complètement le strabisme permettant de se passer d'une intervention.

Cas 2 :

    Dans de rares cas, le port des lunettes entraîne au contraire une aggravation du strabisme...

On voit bien l'importance considérable du port des lunettes.

            Secteurs bi-nasaux chez un tout petit                                             Secteurs excentriques ... verres très rayés...

    Ce traitement est d'abord permanent, appliqué sur le seul dominant. Quand l'acuité visuelle est identique sur les deux yeux(iso-acuité), on procède à une pénalisation alternante : deux paires de lunettes, une pénalisant l'œil dominant, l'autre pénalisant l'œil dominé.

    La première paire et portée six jours sur sept et la seconde le 7° jour. Puits cinq jours sur sept, etc... Jusqu'à ce que chaque paire soit portée un jour l'une un jour autre. On est ainsi arrivé au traitement d'entretien qu'il est important de poursuivre tant qu'il y a un risque de rechute.

    L'heure de la chirurgie est alors arrivée. Après le traitement de l'anomalie visuelle, on peut entreprendre le traitement de l'anomalie du regard. Il est à noter que, dans bien des cas, le traitement médical bien conduit a permis de réduire parfois considérablement l'angle du strabisme. Dans de rares cas, le port de la correction optique totale qui reste indispensable, a eu un effet contraire, augmentant langue du strabisme. Peu importe : l'angle à prendre en compte pour le dosage chirurgical est celui constaté avec le port de la correction optique complète. Au risque, sinon, d'obtenir une sur ou sous-correction qui aboutira forcément à plusieurs opérations.

    La "pénalisation optique" consiste en la prescription, sur un des deux verres, d'une correction volontairement modifiée par rapport à ce qu'elle devrait être.

Ainsi, l'œil concerné par ce verre voit-il flou (il est "pénalisé"). Ceci force donc l'autre œil à prendre la fixation.

Néanmoins, s'il voit flou, il n'est pas caché de la lumière, comme il l'est avec une occlusion. Il bénéficie même d'un effet loupe en vision de près.

C'est un traitement très efficace et très bien toléré par l'enfant et les parents.

       Verre droit pénalisant (vision floue)             Verre gauche pénalisant (2 paires de lunettes)

  Verre droit pénalisant : fixation œil gauche         Verre gauche pénalisant : fixation œil droit

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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