strabismes adulte et paral

-------------- Particularités chez l'adulte -----------------------------------

Le strabisme peut concerner l'adulte dans des circonstances très différentes. Il peut s'agir :

-de l'aggravation d'un strabisme pré-existant, négligé jusque-là car considéré comme peu gênant esthétiquement. A l'âge adulte, beaucoup de patients (et beaucoup de praticiens) pensent qu'il est trop tard pour envisager un traitement chirurgical. En fait, il n'en est rien. Les résultats sont le plus souvent d'autant plus spectaculaires que le strabisme est ancien er a entraîné un préjudice esthétique durable.
-de la récidive d'un strabisme opéré dans l'enfance avec succès mais qui ré-apparaît. Là encore, il n'y a aucune raison de ré-opérer un strabisme qui handicape un patient.
-d'une paralysie des muscles oculaires. C'est par contre un tableau très particulier. Ici, la déviation des yeux résulte de la limitation voire la paralysie totale d'un ou plusieurs muscles. Ceci entraîne une déviation d'un oeil, marquée dans la position du regard qui sollicite le ou les muscles paralysés. Il en résulte une position anormale de la tête (tournée à gauche, à droite ou penchée sur l'épaule) qui a pour but de fuir cette position du regard où les yeux perdent leur parallélisme. Par ailleurs, dans ces cas de paralysie chez l'adulte, une vision double est ressentie, très péniblement. Une cause doit être recherchée : accident cérébral, tumeur, etc,...

-------------- Paralysie de l'oblique supérieur (IV) -----------------------------------

La paralysie du IV° nerf crânien est la plus fréquent des trois, et la plus bénigne (rarement une cause vasculaire ou tumorale).

Elle touche tous les âges, mais commence souvent dans l'enfance et reste discrète pendant de nombreuses années.

Elle ne concerne qu'un muscle : l'oblique supérieur (anciennement grand oblique), qui a surtout une fonction d'abaissement et d'intorsion (rotation de l'oeil sur lui-même, dans le sens horaire pour l'œil gauche et anti-horaire pour l'œil droit).

Sa paralysie entraîne une élévation de l'œil atteint, surtout dans le regard en dedans (vers le nez). Quand le patient penche la tête sur l'épaule, du côté de l'œil atteint, cet œil ne peut pas faire de rotation pour garder l'image droite et subit là-aussi une élévation.

Pour éviter cette situation très inconfortable, il adopte alors une attitude compensatrice : il penche la tête sur l'épaule opposée. Cette attitude vicieuse, appelée torticolis, est caractéristique. Le patient et son entourage n'en est pas toujours conscient car cette position s'installe progressivement. Certains patients passent par la case kinésithérapie, ostéopathie, avec bien sûr peu de résultat.

-------------- Paralysie du droit latéral (VI) -----------------------------------

Paralysie plus fréquente, elle ne concerne qu'un seul muscle, le muscle droit externe (ou latéral) qui permet de porter le regard vers l'extérieur. Sa faiblesse entraîne donc une limitation du regard latéral.

Elle peut être d'importance variable, allant de la simple limitation dans le regard extrême, n'entraînant une vision double quand le patient regarde latéralement de façon très marquée, à la paralysie totale, où l'oeil est dévié en dedans, et où le patient voit double dès le regard "droit devant".

Ici aussi, une cause doit être recherchée.

-------------- Paralysie du III -----------------------------------

Le III° nerf crânien commande l'élévation de la paupière, l'élévation et l'abaissement de l'oeil, ainsi que le regard en dedans (vers le nez). Sa paralysie peut donc entrainer une chute de la paupière (ptosis), une impossibilité de regarder vers le haut, vers le bas ou vers le nez, comme le cas suivant (paralysie totale du III). Parfois, la paralysie n'est que partielle, n'entraînant la paralysie que d'une ou plusieurs de ces fonctions.

Paralysie totale du III

Pouvant survenir chez l'enfant comme chez l'adulte.

Il faut rechercher une cause, qui peut être variée.

Le traitement est chirurgical. Plusieurs temps sont souvent nécessaires, pour un résultat qui sera de toute façon souvent incomplet.

Chez l'enfant, la chute totale de la paupière nécessite une prise en charge rapide, étant donné les risques d'amblyopie de l'oeil ainsi caché (baisse ou retarde de développement de l'acuité visuelle).

En cas de paralysie partielle, les résultats chirurgicaux sont bien sûr meilleurs.

Ptosis de la paupière gauche. En relevant la paupière, on aperçoit l'oeil dévié vers la gauche.

Le regard vers la droite est impossible au niveau de cet oeil.

Dans le regard vers le haut, l'oeil gauche ne bouge pas. Idem dans le regard vers le bas.

Regard vers la droite : pas de problème Regard droit devant : pas de déviation Regard vers la gauche : l'oeil gauche reste figé

paralysie de l'abduction (regard vers l'extérieur)

Le traitement est chirurgical, consistant à affaiblir le muscle droit interne (ou médial) et renforcer le muscle droit latéral du côté atteint.

Le résultat est le plus souvent excellent, d'autant que la paralysie est incomplète ou a significativement régressé spontanément.

En effet, le plus souvent, la paralysie régresse toute seule, parfois complètement, en plusieurs mois.

Aussi, l'heure de la chirurgie ne sonne qu'après un suivi de plusieurs mois (de 6 à 12 mois).

Entre-temps, pour éviter la vision double, on met en place une occlusion alternée (film translucide sur le verre de lunette, gauche puis droit, alternativement). Ce temps d'attente de récupération est long et handicapant surtout sur le plan professionnel...

Tête penchée épaule droite : élévation de l'œil. Regard droit devant : on note encore une élévation. Tête penchée épaule gauche : plus d'élévation,

Cette position est donc évitée par le patient. expliquant cette position de torticolis.

-------------- Paralysie de l'élévation -----------------------------------

Elle peut être due à une paralysie du III° nerf crânien, mais partielle.

Elle peut aussi être due à un traumatisme, en particulier lors d'une anesthésie locale par injection de produit anesthésique dans l'orbite pour opération de cataracte (nous ne faisons, entre autre pour cette raison, plus de piqûre dans l'orbite et préférons une anesthésie "topique" par simple collyre).

Le traitement est chirurgical et très efficace.

-------------- Paralysie de l'abaissement -----------------------------------

Tableau en miroir du précédent, les causes peuvent être les mêmes.

Le traitement, chirurgical, est la seule solution.

Regard "droit devant" : abaissement œil gauche Regard vers le bas : aspect symétrique Regard vers le haut : impossibilité d'élévation

Le patient fixe de l'œil droit et voit double... C'est ainsi, la tête en arrière, que la diplopie disparaît Le patient voit double

On remarquera que le patient penche naturellement la tête vers la droite pour compenser cette paralysie (en "montant" l'œil gauche).

Regard "droit devant" : pas de problème évident, Regard vers le haut : tout va bien également Regard vers le bas : impossibilité d'abaissement

hormis la chute des paupières (ptosis), sans rapport.

On remarquera que le patient penche naturellement la tête vers la gauche pour compenser cette paralysie (en "descendant" l'œil gauche).

Seule une intervention est susceptible d'améliorer la situation, le plus souvent de façon spectaculaire. Le redressement de la tête met plusieurs semaines à se faire.

Sans intervention, le torticolis s'accentue et surtout finit par engendrer des douleurs cervicales.

-------------------------------- Les Paralysies -----------------------------------

Il en existe de multiples sortes.

Il existe 3 paires de nerfs crâniens qui commandent les muscles et donc les mouvements oculaires. Chacun peut être atteint, donnant un tableau clinique différent. Il y a vision double dans le regard concerné par la paralysie, ce qui entraîne une réelle gêne, amenant à consulter très rapidement le plus souvent.

On distingue les paralysies du III°, du IV° ou du VI° nerf oculo-moteur.

---------------------- Les Strabismes de l'adulte --------------------

Ces strabismes, déjà opérés autrefois ou non, ont mauvaise réputation. En effet, leur traitement suscite classiquement la peur d'induire une vision double.

Sauf dans de très rares cas, il n'en est pourtant rien.

L'indication d'un traitement chirurgical est pour nous évident, comme dans les cas ci-dessous...

Fixation de l'œil droit : strabisme convergent Fixation de l'œil droit : strabisme convergent

majeur de l'œil gauche (et petite élévation) majeur de l'œil droit (et léger abaissement)

Fixation de l'œil droit : strabisme convergent Fixation de l'œil droit : strabisme convergent

majeur de l'œil gauche. majeur de l'œil droit (et petite élévation)

œil fixant

œil dévié

Strabisme

A la différence des paralysies oculaires qui suivent, il n'y a pas de vision double, ce qui explique des consultations parfois étonnamment tardives...

Les mouvements oculaires ne sont pas entravés, comme dans une paralysie oculomotrice.

Il n'y a pas d'âge limite pour opérer un strabisme, dès lors qu'il entraîne une disgrâce.

Chez un patient âgé et présentant un mauvais état général, une anesthésie locale est possible.

Regard droit devant : on devine une toute petite Position spontanée : légèrement tournée à droite Regard complet à droite : pas de problème déviation en dedans de l'œil gauche. car ainsi les yeux sont bien parallèles

Regard légèrement vers la gauche : début de Regard complet à gauche : la paralysie devient

dissociation des yeux. L'œil gauche commence alors, et seulement évidente.... Le patient voit

à avoir du mal à se porter à gauche. double.

Cas 1 : paralysie totale du VI de l'œil gauche

Cas 2 : paralysie du VI de l'œil gauche en voie de guérison

Ces paralysies du VI, quand elles ont une origine vasculaire notamment, ont tendance à diminuer voire disparaître au fil des mois.

Quand elles n'évoluent plus et ont incomplètement guéri, une intervention est décidée.

-------------- Syndrome de Stilling - Duane -----------------------------------

En construction : merci

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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