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strabisme convergent

--------------  Strabisme convergent et vertical -----------------------------------

--------------  Strabisme convergent et nystagmus -----------------------------------


    Un strabisme convergent peut être associé à un nystagmus (tremblement des yeux, d'importance et de type variable). Il peut alors s'accompagner d'une position anormale de la tête ("torticolis" oculaire), position adoptée par le patient pour bénéficier d'un meilleur confort visuel.

    Du point de vue sensoriel (acuité), le pronostic est souvent moins bon, surtout dans certaines formes de nystagmus.


    Du point de vue moteur (déviation), le protocole opératoire devra tenir compte de la présence et du type de nystagmus associé. Pour réduire (et éviter d'accentuer le torticolis, il faudra souvent faire porter l'acte chirurgical par l'oil dominant (le meilleur, celui qui est fixateur) et non sur celui est dominé ("qui louche"). Ceci nécessitera quelques explications.


----------------- voir le chapitre nystagmus -------------------

--------------  Traitement médical -----------------------------------

--------------  Traitement chirurgical -----------------------------------

    C'est le type de strabisme le plus fréquent. Ici, les axes des yeux se croisent : l'œil non fixateur regarde en dedans.

    Apparaissant le plus souvent très tôt, voire dès la naissance, il met en jeu le pronostic visuel. Un œil (dit "dominant") sera choisi comme œil fixateur, et l'autre œil (dit "dominé") verra son développement stagner (il est "amblyope"). Afin de ne pas voir double, le cerveau développe une réaction de défense, consistant à "neutraliser" l'image de cet œil dévié qui est considérée comme parasite.

    S'il est intéressant de ne pas voir double, cette neutralisation va entraîner une absence de développement de l'acuité visuelle et de la vision binoculaire.

    C'est la tache principale du traitement que de rattraper ce retard de maturation visuelle, avant que d'envisager le traitement de la déviation elle-même.

-------------- Les différents aspects cliniques -----------------------------

    C'est le cas le plus classique. Il peut se présenter dans différentes situations :


1 - la déviation oculaire évidente : dès la naissance, ou apparaissant progressivement, elle est importante et remarquée par les parents. La consultation s'impose rapidement.


2 - il y a un doute sur une déviation oculaire : dans certains cas un strabisme semble exister, mais seulement dans certaines circonstances, comme la fatigue au certaines positions du regard. C'est l'examen ophtalmologique qui déterminera la réalité ou non d'un strabisme.


3 - Rarement, il s'agit d'un strabisme d'apparition rapide, voire brutale,  résultant de la décompensation d'un strabisme jusque-là compensé, ou bien d'une paralysie oculo-motrice (d'origine traumatique, vasculaire, tumorale,...) chez un adulte.


Une des caractéristiques du strabisme convergent est sa très grande variabilité (angle variable) et sa grande variété (isolé, associé à un strabisme vertical ou à un nystagmus)


-------  Strabisme convergent isolé -----------------------------------


Pour chaque patient, il n'existe pas UN mais PLUSIEURS angles à mesurer.

  Oeil gauche en convergence et en élévation                                                                                                                

    œil gauche fixateur, œil droit convergeant               élévation de l'œil gauche en adduction                     élévation de l'œil droit en adduction

               léger strabisme convergent,                                        mais importante élévation en adduction, tant à droite qu'à gauche

regard vers la droite

regard vers la gauche

regard vers la droite

regard vers la gauche

regard droit devant

regard droit devant

          Oeil droit en convergence nette                                                                                                   Le muscle Droit interne est à 5 mm du limbe  

               ouverture de la conjonctive,                                   on voit apparaître le muscle                      passage d'un crochet sous l'insertion du muscle     

            le muscle est pris par le crochet                       le muscle est bien inséré à 5 mm du limbe                   le bord latéral du muscle est dégagé        

Passage du fil dans la sclère à 13 mm du limbe de chaque côté et mise en attente des 2 brins de fil. C'est le "sanglage rétroéquatorial" (opération du fil)                                                                    

  Passage de sutures aux 2 extrémités du muscle                  après section de l'insertion, mesure du recul à faire à partir de l'insertion d'origine

    marquage du recul à effectuer (ici, 3 mm.)             passage des sutures dans la sclère, en haut,                                   puis en bas.                                                              

Les brins sont noués, le muscle est donc réinséré         avec un recul de 3 mm, ce qui va l'affaiblir.               Les brins du fil de myopexie sont noués.                                                                    

        Le fil, à 13 mm du limbe, est en place.            Suture de la conjonctive avec des points résorbables                                                                                         

            Abord du muscle droit latéral                            Dissection et prise prise du muscle                           Son insertion est à 7mm. du limbe

       Passage d'un 2°crochet sous le muscle                         Mesure du degré de plicature                              Passage des sutures dans le muscle,

        passage dans la sclère, à l'insertion                 idem de l'autre côté, le but étant de raccourcir le muscle, sans le couper, pour renforcer son action

             Aspect de la plicature effectuée                                      Suture conjonctivale                            Position de l'œil, à comparer avec la photo 1

SEQUENCE OPERATOIRE CLASSIQUE



A gauche : position initiale de l'œil, dévié vers l'intérieur.


A droite :  RECUL DU DROIT MEDIAL

    intervention sur le muscle droit médial (interne), qui va être affaibli, en pratiquant le recul de son insertion sur la sclère (la coque de l'œil).

Après l'avoir pris dans des sutures latérales, le muscle sera désinséré puis réinséré plus en arrière : le recul du muscle, qui va l'affaiblir, sera d'autant plus important que le strabisme est marqué.

A gauche : suture conjonctivale. Les points, résorbables, tomberont en une semaine.


A suivre :  PLICATURE  DU DROIT LATERAL

    intervention sur le muscle droit latéral (externe) , qui va être renforcé, en pratiquant sa plicature sur lui-même.

Après l'avoir pris dans des sutures latérales, à une distance dépendant de l'importance du strabisme, le fil est passé à l'insertion et noué, plicaturant ainsi le muscle.

Ainsi raccourci, sa force est augmentée.

vers le nez

limbe

5 mm.

5 mm.

13 mm.

5 mm.

3 mm.

3 mm.

Pour voir les photos ci-dessus en couleur, cliquer ICI


Naturellement, si une déviation verticale est associée, un geste chirurgical sera associé, sur le même œil ou sur l'autre.


Le résultat est en général excellent, mais n'échappe pas à la règle qui veut q'un deuxième temps chirurgical soit nécessaire parfois. Ceci est dû au fait que la chirurgie concerne les muscles oculaires, alors que l'affection concerne un dérèglement de la commande cérébrale.


Les points de sutures superficiels tombent tout seuls en quelques jours.


Un collyre est prescrit une quinzaine de jours.


    Pour plus de renseignements sur le traitement chirurgical et le séjour à la clinique

                                                                         cliquer sur

-------------- L'épicanthus : un faux air de strabisme  -----------------------------

    Motif fréquent de consultation, l'épicanthus donne l'impression d'un strabisme convergent. Il n'en est rien: cette fausse impression est causée par un aplatissement de la base du nez, qui n'est pas encore saillante. Il en résulte un "excès" de peau de part et d'autre de la base du nez, cachant le "blanc de l'œil" (la conjonctive). Cette asymétrie de "blanc" de part et d'autre est encore majorée quand l'enfant regarde sur le côté. L'examen élimine très vite la présence d'un réel strabisme.

contrairement aux apparences, il n'y a pas de strabisme...                                                                                                           

-------  Importance variable ----------------------------

Tous les degrés de strabismes peuvent s'observer, du à peine détectable au plus majeur.

             Strabisme modéré de l'œil droit                                     strabisme classique                                        strabisme d'importance majeure

Il n'y pas d'indication à opérer un strabisme à peine visible. Il n'y a pas d'obstacle à opérer un strabisme du fait de son importance

-------  Variabilité loin-près -----------------------------

Le strabisme est très souvent plus important (parfois le double) en vision de près comparé à ce qu'il est en vision de loin.

-------  Variabilité avec et sans lunettes -----

    Le strabisme est souvent très augmenté quand le patient enlève ses lunettes. Quand il est hypermétrope (situation classique), le fait d'enlever ses lunettes l'oblige à accommoder pour voir net. L'accommodation et la convergence étant liées (et en cas de strabisme, de façon anormale), cet effort d'accommodation s'accompagne d'un spasme de convergence qui augmente parfois considérablement l'angle.

    On considère le plus souvent, mais à tort, que ce sont les lunettes qui corrigent le strabisme. Ce n'est pas le cas.

Il est plus logique de considérer que c'est l'absence de port des lunettes qui déclenche ou augmente le strabisme...

-------  Variabilité dans le temps ----------------------------


C'est une autre caractéristique des strabismes convergents : leur variation d'amplitude dans la journée et à long terme.

  1. -Il est très banal d'observer des variations, parfois importantes, de l'angle. En particulier lors de la fatigue ou d'un stress.

  2. -Par ailleurs, un strabisme peut se modifier au fil des années. Même, bien sûr, après une intervention chirurgicale, du fait même que la chirurgie ne traite pas la cause (qui est un dérèglement des centres de commande (cérébraux) des mouvement oculaires).

  La chirurgie consiste à modifier l'action des muscles oculaires responsables des mouvements des yeux : c'est un traitement périphérique (musculaire), de compensation. Le cerveau continue à envoyer de "mauvais ordres", mais à des muscles dont l'action est pour certains renforcée, pour d'autres affaiblie.

-------  Variabilité sur la table d'opération -------

A l'heure de la chirurgie, une donnée est encore à considérer : la position des yeux sous anesthésie générale. En situation de repos le plus complet que l'on puisse observer, l'angle peut être équivalent à celui noté à l'état de veille. Mais il peut être nettement diminué, ou augmenté. Par ailleurs, l'angle peut être plus important sur un œil que sur l'autre.

Ces observations amènent à adapter les dosages chirurgicaux.

-------  Variabilité en fonction de l'œil fixateur ----

                    Fixation de l'œil droit                                        Fixation de l'œil gauche

     Sans ses lunettes : strabisme important             Avec ses lunettes d'hypermétrope : l'angle véritable

    Dans certains cas, avec le port de la correction optique, le patient ne présent aucun strabisme. Dans ce cas, aucune intervention n'est indiquée. En effet, dans les conditions normales (pour un patient hypermétrope, le fait de porter ses lunettes doit être considéré comme la situation normale), les yeux sont alignés. Seul l'absence de lunettes (ou le port de lunettes corrigeant incomplètement) déclenche le strabisme. Une intervention dans ce cas précis pourrait aboutir à un réalignement des yeux en situation sans lunettes.    

    Mais un jour viendra où les lunettes devront à nouveau être portées (pour raison de maux de tête en particulier) et alors on déplorera un strabisme divergent qui nécessitera une intervention inverse...

    Enfin, ces spasmes de convergence, observés en l'absence de lunettes, finiront par s'atténuer très fortement avec l'âge, spontanément

Le port de la correction optique totale est un préalable obligatoire :

  1. -pour "récupérer" une acuité maximum et symétrique pour les deux yeux, et

  2. -pour ne traiter que l'angle réel" du strabisme

(Voir le chapitre "Traitement médical")

L'angle mesuré peut être différent, selon que le patient fixe avec l'œil droit ou l'œil gauche.


Ici, l'angle est indifférent de la fixation.






Ici, l'angle est légèrement plus important en fixation de l'œil droit

Un strabisme bien pris en charge médicalement peut, comme ici, fixer aussi bien de l'œil droit que de l'œil gauche, ce qui traduit une égalité entre les les deux yeux. On dit que le sujet "alterne". C'est l'heure idéale de la chirurgie.

Au total : - Chaque cas se caractérise par de nombreuses mesures angulaires.

               - Plus on observe de variations importantes entre ces dernières, moins la fiabilité du traitement sera bonne.

Il est très vraisemblable que le strabisme que présente cette patiente, jamais opérée, était différent dans sa jeunesse.

Au strabisme convergent peut être associé une déviation verticale. C'est une situation fréquente.


Ceci traduit un dérèglement plus profond et parfois un traitement plus long.

Dans certains cas, le traitement chirurgical concernera les deux problèmes dans le même temps, ailleurs, deux temps opératoires seront d'emblée envisagés.


La situation la plus fréquente est celle de " l'élévation en adduction " : lors du mouvement d'adduction (regard vers le nez) l'œil subi un mouvement d'ascension.

Celui-ci est en règle bilatéral, mis souvent asymétrique en intensité.

-------  Variabilité en fonction des mouvement oculaires ----

            Strabisme modéré de l'œil droit                     Regard vers le haut : strabisme divergent                Regard vers le bas : strabisme convergent

                    Fixation de l'œil droit                                        Fixation de l'œil gauche

Il s'impose devant une déviation importante, ou esthétique.

Il fait appel aux techniques classiques de chirurgie du strabisme :


  1. -anesthésie générale, sauf exception chez le patient âgé en mauvais état général,

- sur un seul œil (le plus convergent sous anesthésie générale),

  1. -action sur le couple musculaire horizontal :


    - affaiblissement du muscle droit médial (interne) par RECUL de l'insertion et

    - renforcement du muscle droit latéral par PLICATURE.


  1. -chirurgie ambulatoire (pas d'hospitalisation)


    Les dosages opératoires :


Ils dépendent principalement de l'angle de strabisme mesuré de loin avec lunettes, mais en tenant compte également :

  1. -de l'angle mesuré en vision de près qui peut être différent (incomitance loin-près),

  2. -de l'angle sans correction qui peut être différent (incomitance accommodative),

  3. -de l'angle observé passivement sous anesthésie générale (qui peut être identique, majoré ou diminué),

  4. -de l'élongation des muscles oculaires, qui peuvent être anormalement rétractés ou au contraire élastiques (ou hyper-élongable)

--------------  Son but -------------------------


    Le traitement médical et la partie la plus essentielle, la plus longue et la plus difficile, en particulier pour les parents.

Le strabisme entraîne automatiquement une gêne au développement de l'acuité visuelle d'un oeil (oeil dominé) et parfois également de l'oeil dominant.

En effet, le patient ne peut pas, par définition, fixer avec les deux yeux en même temps : il "choisit" un œil. L'autre, laissé pour compte, se présente comme l'œil qui louche". Le problème est qu'il va présenter un phénomène de neutralisation pour éviter une vision double et de ce fait va voir son développement stopper. Ce sera l'œil "dominé", par opposition à l'œil spontanément fixateur, l'œil "dominant".

Passé l'âge de huit à 10 ans, la mauvaise acuité visuelle et définitive, le patient sera alors « borgne fonctionnel » pour la vie.

Il est donc essentiel de mettre en place un traitement médical d'attaque, puis d'entretien, à fin d'obtenir la meilleure acuité visuelle possible sur chaque oeil.

    Ce traitement est long et nécessite compréhension et collaboration des parents.

Après avoir évalué l'acuité visuelle en début de traitement, le challenge et d'obtenir une acuité visuelle maximale (10/10) et identique sur chaque oeil ("iso-acuité").

Si l'œil dominant n'a pas 10/10, il a de grandes chances d'y arriver. Par contre, pour obliger l'oeil  dominé à s'améliorer, il faudra employer des techniques d'autant plus coercitives que l'acuité de début et basse.

--------------  Le port de lunettes ------


   La première étape est la prescription de lunettes parfaitement adaptées.. Elle nécessite une grande exactitude.

Elle est déterminée précisément au décours d'une « cycloplégie » : l'instillation d'un collyre (Skiacol ou Atropine) qui permet de paralyser quelques heures le système d'autofocus naturel des yeux (accommodation).

Ceci permet donc de pratiquer un examen objectif de l'acuité visuelle (c'est en quelque sorte un "sérum de vérité").


Il est essentiel de prescrire en totalité la formule de lunettes constatée, pour deux raisons :

  1. -d'une part le port de la correction optique totale diminue en général l'importance du strabisme convergent. Une sous-correction entraînerait donc une perte de chance de voir le strabisme diminuer.

--------------  Traitement de l'amblyopie --


    Une fois les lunettes parfaitement prescrites et portées quelques mois, le potentiel visuel de chaque oeil est déterminé.

Le plus souvent, il existe donc une différence plus ou moins importante entre les deux yeux (amblyopie légère, moyenne ou profonde).

     Le principe, pour faire remonter l'acuité visuelle de l'oeil dominé, et de le forcer à fixer. Il faut donc éviter la vision simultanée des deux yeux, qui met toujours en position de force l'œil dominant et empêche l'œil dominé de "travailler", se développer.


    Il y a donc un traitement d'attaque, plus ou moins agressifs en fonction de la profondeur de l'amblyopie, puis un traitement d'entretien, pour éviter une rechute. C'est donc un traitement qui dure en général plusieurs années et demandes des contrôles réguliers.

--------------  L'occlusion --------------


    L'occlusion  est le traitement le plus radical et efficace à employer dès le début dans les formes moyennes et sévères.

Il consiste à forcer la fixation de l'œil dominé au lieu de l'oeil dominant, en occultant complètement cet œil dominant à l'aide d'un pansement oculaire spécial, directement collé sur la peau (Opticlude°). Ce traitement est gênant pour l'enfant puisqu'il l'oblige à regarder avec le mauvais œil : mais c'est justement le but...

-----------  La pénalisation optique ----------


    Quand la différence d'acuité entre les deux yeux n'est plus que d'environ 2/10, la pénalisation optique est un moyen simple, efficace et très bien accepté tant par l'enfant que par l'entourage, pour obtenir le résultat final escompté.


    Le traitement consiste à prescrire une sur-correction hypermétropique sur le verre de l'oeil dominant (le rendant ainsi myope).

Ainsi l'enfant est-il gêné pour la vision de loin, alors qu'en vision de près ce verre a un effet loupe. En vision de loin, c'est donc l'oeil dominé qui prend la fixation en complétant ainsi sa récupération visuelle. En vision de près, l'oeil dominant peut être à son avantage : il y a donc un phénomène d'alternance visuelle entre les deux yeux.

--------------  La rééducation orthoptique ----


    La rééducation orthoptique n'a que très peu de place dans le traitement des strabismes.

La rééducation visuelle (le traitement de leur myopie) peut être confié à une orthoptiste, sous la responsabilité d'un ophtalmologiste, mais fait partie du traitement médical.


    La rééducation orthoptique de l'angle strabique n'a aucune efficacité sur un strabisme convergent ou vertical.

Sur un strabisme divergent, la rééducation, répétitive, permettra au mieux de temporiser un acte chirurgical qui sera de toute façon nécessaire, sauf en cas d'angle très minime.

--------------  Les secteurs -------------------------------------


On appelle un secteur un fragment d'adhésifs occultant collé dans un secteur du verres de lunettes. Sur un strabisme convergent majeur chez un tout jeune enfant, il peut être une solution provisoire pour le forcer à fixer tantôt de droit tantôt de l'oeil gauche. Cela peut donc être un début du traitement de l'amblyopie, mais n'a aucune efficacité sur l'angle du strabisme.

     Sans ses lunettes : strabisme important           Avec ses lunettes d'hypermétrope : l'angle véritable

  1. -d'autre part, par définition, la correction optique totale permet d'adresser au cerveau l'image la plus nette possible en corrigeant au maximum le trouble réfractif de l'oeil (hypermétropie, astigmatisme, plus rarement myopie). Ainsi, l'oeil dominé qui est l'objet essentiel du traitement est-il dans les meilleures conditions pour voir son acuité visuelle remonter.   


    Les lunettes seront portées en permanence et le patient revu deux mois plus tard pour évaluation de l'effet des lunettes sur :

  1. -l'angle du strabisme qui pourra avoir déjà nettement diminué et surtout

  2. -une éventuelle remontée de l'acuité visuelle. Plus l'acuité visuelle de départ est  élevée, plus l'oeil dominé sera réactif à ce simple port de lunettes, et meilleur sera le pronostic.


    Dans certains cas, le simple port de la correction optique suffit à faire disparaître le strabisme complètement : on parle de strabisme « accommodatif». Il n'y aura pas de traitement chirurgical. Le patient présente un strabisme lorsqu'il ne porte pas ses lunettes, du fait de spasmes accommodatifs qu'il déclenche du fait de l'absence de correction optique.

    Ce qu'il faut considérer, ce n'est pas que les lunettes corrigent le strabisme : c'est l'absence de port d'une correction optique adéquate qui entraîne un strabisme. En effet, la situation normale d'un tel patient et celle où il porte ses lunettes. Quand ils ne les porte pas, il n'est pas dans une situation normale pour lui et une réaction d'accommodation-convergence survient.


    Ailleurs, le strabisme n'est que diminué par le port de lunettes, on parle alors de strabisme partiellement accommodatif.


C'est toujours l'angle observé avec le port de lunettes qui doit être prise en compte pour la chirurgie, tant pour l'indication opératoire que pour les dosages.


    Enfin, parfois, le port de la correction optique n'a aucun effet sur l'angle. Tant pis : c'est cet angle qu'il faudra opérer.

    Le strabisme n'est pas qu'un problème esthétique : il met en jeu le développement de la vue.

Avant d'envisager d'opérer, il faut s'assurer du bon développement visuel : c'est le traitement médical, qui ne vise pas spécialement à redresser les yeux dans un premier temps.

    La simple prescription des lunettes adaptées permet de corriger considérablement la déviation des yeux. parfois, elle est sans effet, parfois elle corrige complètement le strabisme permettant de se passer d'une intervention.

            Secteurs bi-nasaux chez un tout petit                                             Secteurs excentriques ... verres très rayés...

    Plus fantaisistes sont les traitements par semelles orthopédiques, aimants, etc... Ils ne faut pas qu'ils fassent perdre du temps dans la prise en charge médicale.

    Suivant l'âge et la profondeur de l'amblyopie à corriger, cette occlusion sera à porter toute la journée ou quelques heures par jour.

    Des contrôles réguliers enregistreront les progrès réalisés par l'œil dominé. Ils peuvent être spectaculaires et rapides ou au contraires longs et/ou décevants parfois.

    A noter que occlusion "sur verre" (film opaque collé sur le verre de lunettes) est souvent source d'échec, car l'enfant regarde par-dessus ses lunettes.


    Sauf dans de rares cas, ce traitement bien suivi donne un résultat suffisant pour être un arrêté, au profit d'un traitement moins contraignant. : la pénalisation optique

    Ce pansement adhésif se fixe directement sur la peau.


    En cas de port de lunettes, cas le plus fréquent, il est collé de la même façon, sur la peau, le port des lunettes restant essentiel.

    Ce traitement est d'abord permanent, appliqué sur le seul dominant. Quand l'acuité visuelle est identique sur les deux yeux (iso-acuité), on procède à une pénalisation alternante : on prescrit deux paires de lunettes, une pénalisant l'œil dominant, l'autre pénalisant l'œil dominé.

    La première paire et portée six jours sur sept et la seconde le 7° jour. Puis cinq jours sur sept, quatre jours sur sept,etc... Jusqu'à ce que les deux yeux aient une acuité identique. Alors, chaque paire soit portée, un jour l'une un jour autre.


On est ainsi arrivé au traitement d'entretien qu'il est important de poursuivre tant qu'il y a un risque de rechute.


    L'heure de la chirurgie est alors arrivée. Après le traitement de l'anomalie visuelle, on peut entreprendre le traitement de l'anomalie du regard.

    Il est à noter que, dans bien des cas, le traitement médical bien conduit a permis de réduire parfois considérablement l'angle du strabisme.

    Dans de rares cas, le port de la correction optique totale qui reste indispensable, a eu un effet contraire, augmentant langue du strabisme.


    Peu importe : l'angle à prendre en compte pour le dosage chirurgical est celui constaté avec le port de la correction optique complète (c'est à dire dans les conditions normales...). Au risque, sinon, d'obtenir un mauvais résultat chirurgical (sur ou sous-correction) qui aboutira forcément à plusieurs opérations.

    La "pénalisation optique" consiste en la prescription, sur un des deux verres, d'une correction volontairement modifiée par rapport à ce qu'elle devrait être.

Ainsi, l'œil concerné par ce verre voit-il flou (il est "pénalisé"). Ceci force donc l'autre œil à prendre la fixation.


Néanmoins, s'il voit flou, il n'est pas caché de la lumière, comme il l'est avec une occlusion. Il bénéficie même d'un effet loupe en vision de près.


C'est un traitement très efficace et très bien toléré par l'enfant et les parents.

       Verre droit pénalisant (vision floue)             Verre gauche pénalisant (2 paires de lunettes)

  Verre droit pénalisant : fixation œil gauche         Verre gauche pénalisant : fixation œil droit

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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