--------------  Circonstances de découverte  -----------------------------------

Un strabisme peut être évoqué dans différentes situations :

1 - la déviation oculaire évidente : dès la naissance, ou apparaissant progressivement, elle est importante et remarquée par les parents. La consultation s'impose rapidement.

2 - il y a un doute sur une déviation oculaire : dans certains cas un strabisme semble exister, mais seulement dans certaines circonstances, comme la fatigue au certaines positions du regard. C'est l'examen ophtalmologique qui déterminera la réalité ou non d'un strabisme.

Un cas particulier est représenté par "l'épicanthus" : la base du nez n'est pas encore formée, son aspect aplati et étalé donne l'impression d'un strabisme convergent. En effet, lors du regard vers la droite ou vers la gauche,  l'oeil qui regarde vers le nez se trouve caché par  « l'excès de paupières ». Cet oeil donne alors l'impression de converger De façon excessive. En réalité, il n'en est rien, les deux yeux regardent dans la même direction.

C'est un motif fréquent de consultation. Avec la croissance, cette particularité esthétique va se normaliser.

3 - Rarement, il s'agit d'un strabisme d'apparition rapide, voire brutale,  résultant de la décompensation d'un strabisme jusque-là compensé, ou bien d'une paralysie oculo-motrice (d'origine traumatique, vasculaire, tumorale,...) chez un adulte.

--------------  Le bilan ---------------------------------------------------------------------------------

    La découverte d'un strabisme chez un enfant impose un  triple bilan :

    Moteur :

On analysera les caractéristiques du strabisme  : convergent, divergent, vertical. On mesurera l'amplitude du strabisme dans les différentes positions du regard : tout droit, regard vers la droite, la gauche, en haut, en bas, en vision de loin puis en vision de près.

En général, l'amplitude du strabisme varie dans ces différentes conditions d'examen.

Par ailleurs, un strabisme horizontal (convergent ou divergent) peut s'accompagner d'un strabisme vertical  qui n'est visible  que dans certaines positions du regard. Il s'agit alors d'un strabisme mixte, dont le pronostic est moins bon.

    Sensoriel :

L'acuité visuelle  et très rapidement affectée par la présence d'un strabisme. C'est ce qui en fait la gravité.

En cas de strabisme, un œil est inconsciemment choisi et préféré pour la fixation. L'autre œil est alors dévié en permanence et le cerveau, pour éviter une vision double, enclenche un processus de « neutralisation » de cet oeil dont l'image est alors négligée par le cerveau.

C'est cette neutralisation qui est responsable de la mauvaise vision de cet oeil « dominé ». Si aucun traitement n'est  engagé, la vision de cet oeil ne se développera pas et, passé l'âge de 8 à 10 ans, cet oeil sera malvoyant ( « amblyope ») pour la vie.

Le traitement du strabisme est donc avant tout celui de sa complication majeure ( défaut de maturation visuelle d'un œil ), avant de s'occuper plus tard, de la  déviation oculaire proprement dite.

Le plus souvent, l'examen révèle la nécessité d'un port de lunettes, dont il fautI déterminer le plus exactement possible  les caractéristiques  (réfraction) : myopie, hypermétropie, astigmatisme. Pour être exact, cette réfraction nécessite de neutraliser pour quelques heures les capacités d'accommodation (« autofocus ») de l'enfant. Pour ce faire, la prescription d'un collyre 1 heure avant l'examen permet d'obtenir la correction exacte à prescrire.

                    strabisme convergent                                            strabisme divergent                                                strabisme vertical

    Ophtalmologique :

le strabisme n'est, dans l'immense majorité des cas, pas une maladie de l'oeil :

1. -les muscles oculaires sont en effet très rarement en cause,
   

2. -de même une maladie du globe oculaire, que l'on recherchera néanmoins systématiquement (cataracte, maladie  de la rétine,...). On parle alors de cause « organique » à ce strabisme, qui a alors un pronostic visuel nettement plus péjoratif.
   

En effet, en règle générale, le strabisme à une origine « cérébrale », « neurologique », c'est une maladie de la commande et du contrôle de la position et/ou des mouvements oculaires. Les muscles oculaires, ne faisant qu'obéir aux ordres qui leur parviennent, ne sont en rien responsable du strabisme, au même titre que le nerf optique (qui transmet les images rétiniennes au cerveau).

C'est pourtant en intervenant sur les muscles oculaires, que la chirurgie permet de redresser la déviation strabique, la science ne permettant pas pour l'instant de traiter les causes cérébrales du strabisme, ni par médicament, ni par chirurgie, ni par rééducation orthoptiste.

On propose donc  un traitement médical de la récupération et du développement de l'acuité visuelle, puis un traitement chirurgical de la déviation ( d'abord la vision puis le regard). 

OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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