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strabisme divergent

--------------  Strabisme divergent isolé -----------------------------------


On parle de strabisme divergent quand les yeux ont des axes qui divergent. Quand le patient regarde quelque chose, il fixe de son œil le meilleur ("préférentiel", "dominant") L'autre œil, non fixateur regarde "en dehors", vers l'extérieur.

--------------  Strabisme divergent et vertical -----------------------------------


Une déviation verticale peut être associée à un strabisme divergent, sous différentes formes que nous ne pouvons détailler ici.


Ceci témoigne d'un dérèglement plus important de la commande des centres cérébraux de commande des mouvements oculaires.


Le traitement chirurgical visera à corriger le strabisme divergent et la déviation verticale dans le même temps opératoire, si celle-ci est gênante esthétiquement.

--------------  Strabisme divergent et nystagmus -----------------------------------


Un strabisme divergent peut être associé avec un nystagmus (tremblement des yeux, voir le chapitre qui lui est consacré).


La présence d'un nystagmus s'accompagne généralement d'une acuité visuelle plus faible.


Si ce nystagmus s'accompagne d'une position vicieuse de la tête (tournée vers la droite ou vers la gauche), le traitement chirurgical du strabisme devra tenir compte de celle-ci.

Le bon choix de l'œil à opérer permettra de réduire ou de faire disparaître cette position anormale de la tête.

--------------  Traitement médical -----------------------------------


Les règles générales du traitement médical s'appliquent ici comme en cas de strabisme convergent :


  1. -correction optique totale par lunettes, la formule adéquate étant déterminée sous cycloplégie (paralysie de l'accommodation par collyre (Atropine, Skiacol) qui permet un examen objectif).

  2. -traitement de l'amblyopie, par occlusion ou par pénalisation optique (voir chapitre traitement médical)

  3. -en cas de strabisme divergent, surveillance de la vision binoculaire. En effet, pendant un certain temps, le patient peut compenser sa déviation en faisant des efforts de convergence. Mais la fatigue et l'augmentation du strabisme aboutit, après un temps variable, à un "lâchage", la déviation en divergence devenant permanente.

  La vision binoculaire s'altère alors et une indication opératoire doit être posée.

--------------  Traitement chirurgical -----------------------------------


Il s'impose devant une déviation importante, une demande esthétique, ou la perte constatée de la vison binoculaire.

Il fait appel aux techniques classiques de chirurgie du strabisme :


  1. -anesthésie générale, sauf exception chez le patient âgé en mauvais état général,

- sur un seul œil (le plus divergent sous anesthésie générale),

  1. -action sur le couple musculaire horizontal :


    - affaiblissement du muscle droit latéral par RECUL de l'insertion et

    - renforcement du muscle droit médial (interne) par PLICATURE.


  1. -chirurgie ambulatoire (pas d'hospitalisation)

Oeil droit en divergence nette                                                                                                                  Le muscle Droit latéral est à 7 mm du limbe  

ouverture de la conjonctive, on voit le muscle           passage d'un crochet sous l'insertion du muscle       passage de sutures aux extrémités du muscle

après section de l'insertion, mesure du recul à faire    passage des sutures dans la sclère                  le muscle est réinséré à 7 mm de l'insertion d'origine

suture de la conjonctive avec des points résorbables                l'œil est déjà redressé                                                                      

Le muscle Droit latéral est à 5 mm du limbe                              dissection conjonctivale                                                 abord du muscle DM       

  passage d'un crochet sous l'insertion du muscle                 mesure du degré de plicature                               passage des sutures dans le muscle

passage des sutures dans la sclère, à l'insertion     aspect final de la plicature, puis suture conjonctivale    position de l'œil, à comparer avec la photo 1

A gauche : position initiale de l'œil, dévié vers l'extérieur.


A droite :  RECUL DU DROIT LATERAL

    Intervention sur le muscle droit latéral, qui va être affaibli, en pratiquant le recul de son insertion sur la sclère (la coque de l'œil).

    Après l'avoir pris dans des sutures latérales, le muscle est désinséré puis réinséré plus en arrière : recul du muscle d'autant plus important que le strabisme est marqué.

A gauche : aspect de la conjonctive après sa suture. Les points tomberont en une semaine.


A suivre :  PLICATURE  DU DROIT MEDIAL

    Intervention sur le muscle droit médial (interne) , qui va être renforcé, en pratiquant sa plicature sur lui-même.

    Après l'avoir pris dans des sutures latérales, à une distance dépendant de l'importance du strabisme, le fil est passé à l'insertion et noué, plicaturant ainsi le muscle.

    Ainsi raccourci, sa force est augmentée.

Spontanément, fixation de l'œil droit : divergence    Fixation de l'œil gauche : divergence mais surtout     Fixation de l'œil gauche  + Regard vers la 

de l'œil gauche, mais aussi abaissement                       élévation de l'œil droit                                        droite : divergence et élévation de l'œil droit

œil fixant

œil fixant

œil fixant

œil dévié

œil dévié

œil dévié

Regard "droit devant"

Regard "droit devant"

Regard "vers la droite"

Il apparaît souvent plus tardivement que le strabisme convergent, voire à l'âge adulte.

Du fait de son délai d'apparition plus tardif, la vision binoculaire a eu le temps de s'installer. On peut la conserver, si le strabisme est pris en charge sans attendre. A défaut, celle-ci disparaît progressivement.


La déviation des yeux est parfois masquée, car compensée  par les efforts de convergence que fait le patient (occasionnant des maux de tête). Le strabisme peut alors n'être évident qu'à la fatigue (fin de journée, ordinateur...).


La chirurgie traitera l'angle qui persiste malgré le port de la correction optique, éventuellement nécessaire.

œil fixant

œil dévié

Regard "droit devant"

œil fixant

œil dévié

Regard "droit devant"

fixation de l'œil droit : divergence œil gauche          Fixation de l'œil gauche : divergence œil droit

Le patient peut choisir indifféremment de fixer avec l'œil droit ou avec l'œil gauche, l'autre œil étant alors fortement divergent.


Les yeux restent sur le même plan horizontal : le strabisme divergent est "isolé".

Naturellement, le traitement de ces strabismes est plus compliqué et peut nécessiter plus souvent plusieurs temps opératoires.

Le port des lunettes

Si le patient est amétrope (myope , hypermétrope et/ou astigmate), il faut le corriger.

D'autant plus qu'il y a amblyopie (un œil voit moins bien que l'autre).

Souvent, le port des lunettes réduit le strabisme. Ailleurs, il est sans effet. Rarement, comme ici, il aggrave le strabisme.

Sans lunettes : les yeux sont pratiquement droits      Avec lunettes : strabisme divergent œil gauche

Le cas ci-dessus illustre la complexité de la maladie strabique. Pour voir correctement, ce patient a besoin de porter des lunettes d'hypermétrope.

Malheureusement, avec ses lunettes, le strabisme est majoré, voire comme ici, révélé...

En fait, ce n'est pas le port des lunettes qui déclenche le strabisme, mais l'absence de port de lunettes qui cache le strabisme.

En effet, privé de lunettes, le patient fait des efforts d'accommodation pour corriger lui-même son hypermétropie. Ses efforts d'accommodation entraînent une convergence des yeux (synergie accommodation-convergence) qui masque le strabisme.

La situation "réelle" est donc celle avec ses lunettes, ce qui est parfois difficile à admettre...

Le port des lunettes est donc nécessaire, avec traitement de l'amblyopie relative éventuelle, et l'indication chirurgicale se basera sur l'aspect "avec lunettes", qui correspond à la situation "normale".

En l'absence de port de lunettes, le patient finira par se plaindre de maux de tête, qui ne seront vaincus que par la prescription de lunettes. Et alors, l'indication chirurgicale s'imposera...

A l'inverse, quand, portant ses lunettes adaptées, le patient voit son strabisme disparaître, il n'y a pas d'indication opératoire.

Pour voir les photos ci-dessus en couleur, cliquer ICI


Naturellement, si une déviation verticale est associée, un geste chirurgical sera associé, sur le même œil ou sur l'autre.


Le résultat est en général excellent, mais n'échappe pas à la règle qui veut q'un deuxième temps chirurgical soit nécessaire parfois. Ceci est dû au fait que la chirurgie concerne les muscles oculaires, alors que l'affection concerne un dérèglement de la commande cérébrale.


Les points de sutures superficiels tombent tout seuls en quelques jours.


Un collyre est prescrit une quinzaine de jours.


                                Pour plus de renseignements sur le traitement chirurgical et le séjour à la clinique,

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OPHTA 33 Docteur Olivier MALAUZAT

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